目标锻炼结合呼吸训练仪在单孔胸腔镜肺叶切除术患者中的应用

金慧玉 王振华 龚太乾宋伟安 王慧英 范博士

在我国随着人口老龄化及工业现代化进程的加快，现在肺癌已居男性恶性肿瘤的首位，女性肺癌的发病率也在逐年上升[1]。电视辅助胸腔(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)肺叶切除术已逐渐取代传统开放术式。虽然胸腔镜手术创伤小，但由于肺部损伤的炎症反应、胸膜和肋骨膜的疼痛等因素都会影响到患者的呼吸功能恢复[2]。术后合理的呼吸功能训练能够有效地提升患者的肺功能，可以为日后的疾病康复奠定良好的基础[3]。微创手术是加速康复外科的基础，快速提高患者术后恢复速度及质量是我们医护人员的宗旨[4]。基于这一理念我们对2019年1月至2019年12月收治的184例肺切除术后患者术后在使用呼吸训练仪的基础上开展量化式目标功能锻炼取得了较好的临床效果，现报道如下。

一、临床资料

回顾我科2019年1月至2019年12月期间在单孔胸腔镜下肺叶切除术的肺癌患者184例，按随机分配方式分成观察组93例、对照组91例。对照组男性52例，女性39例；
年龄 40～78岁，中位年龄57.23 岁；
平均病程(2.26±1.54)年，平均手术时间(128±26)min。观察组男性52例，女性41例；
年龄 39～76岁，中位年龄56.58岁；
平均病程(2.42±1.63) 年；
平均手术时间(131±24)min。两组患者性别、年龄、手术时间无差异 (P>0.05)，具有可比性。入选标准：经影像学、病理学检查确诊；
符合单孔镜肺叶切除手术指征；
能够配合本次研究。筛除标准：患者年龄>80岁患者；
病变累及多个肺叶、非单孔镜适应证患者；
合并严重内科疾病者。本项目经医院伦理委员会批准， 患者家属签署知情同意书。

二、单孔胸腔镜手术方法

采用气管插管全身麻醉，取健侧侧卧位，以第五肋间腋中线切口切开皮肤长约4 cm，逐层切开胸壁肌层，嘱麻醉师改单肺通气，切开胸膜，置入皮肤保护套，置入操作器械及胸腔镜，打开纵隔胸膜及肺裂，在腔镜下，予以患者系统淋巴结的清扫以及肺叶切除治疗，经手术切口后缘放置胸腔闭式引流管，接数字化引流系统进行负压引流。切口周围行罗哌卡因神经阻滞，手术结束。

三、护理方法

对照组和观察组均采用传统的腹式呼吸和缩唇呼吸的呼吸功能训练、指导患者有效咳嗽、 二步咳痰等传统呼吸道护理措施[5]。

观察组在传统的呼吸训练的基础上增量化式目标锻炼结合呼吸功能训练仪。

1. 呼吸训练三球仪的使用：
我们使用的是深圳市盖科公司生产的koo型呼吸训练三球仪，使用前由责任护士给患者及家属讲解三球仪的功能及使用方法。训练器中的红、绿、蓝三球，分别是600 ml、900 ml、1 200 ml的容量，都升起到顶部，则表示肺活量接近正常。正常呼气后用嘴包住咬嘴，口含吸管，维持吸气状态3 s后，松开咬嘴，缩唇缓慢呼出气体，每次10～20 min/次，每天早晚各一次，以患者体力能耐受为训练量标准，循序渐进[6-7]。

2. 量化式目标锻炼：
目标的来源是前期统计了此类患者的平均耐受力的基础上再依据患者具体情况制定的，量化是指给目标分解后定一个合适的量[8]。具体实施如下：术后当天完成3次床上活动双下肢(20下/次)，3次雾化吸入(15 min/次)和咳嗽咳痰，1次床旁站立(5 min)；
术后第1 d完成6次床上活动双下肢(20下/次)，6次雾化吸入(15 min/次)和咳嗽咳痰，6次下床活动，活动时佩戴充气式多功能胸带并使用气囊内的氧气协助下床活动(15 min/次)；
术后第2天取消床上活动，完成6次雾化吸入，6次深呼吸、咳嗽咳痰，6次下床活动，直至出院。在病房楼道内用数字贴标出米数，患者下床活动时由家属记录其活动量，由每个班的护士督促患者完成且记录，活动时以个人体力不能耐受为活动界限[9]。

四、观察指标

记录比较两组患者：①术后2 d和5 d的肺功能变化包括肺活量占预计值的百分比(VC%)、用力肺活量占预计值的百分比(FVC%)、第1秒用力呼吸容积占预计值的百分比(FEV1%)；
②术后2 d和5 d的血气指标(PaO2、PaCO2、SaO2)；
③肺部并发症(肺感染、肺不张、胸腔积液、皮下气肿等)情况。

五、统计学方法

表1 两组患者术后肺功能指标比较

表2 两组患者术后血气指标比较

一、两组患者呼吸功能指标比较

观察组患者术后2 d、5 d的VC%、FVC%、FEV1%指标均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

二、两组患者术后血气分析指标比较

观察组患者2 d和5 d的血气指标PaO2、PaCO2及SaO2均优于对照组，两组对比有差异P<0.05，见表2。

三、两组患者术后肺部并发症发生情况比较

观察组术后出现并发症15例，发生率为16.12%， 其中肺感染4例(4.31%)、胸腔积液5例(5.37%)、肺不张3例(3.25%)、皮下气肿2例(2.15%)、气胸1例(1.08%)；
对照组出现并发症42例，发生率为46.15%，其中肺感染12例(13.17%)、胸腔积液7例(7.69%)、肺不张11例(12.08%)、皮下气肿5例(5.49%)、肺栓塞2例(2.20%)、呼吸衰竭2例(2.20%)、气胸3例(3.30%)。观察组并发症的发生率低于对照组(P<0.01)。

胸腔镜肺叶切除术是当前肺癌患者常用得治疗方式，单孔胸腔镜技术是胸外科技术发展的新方向，它具有创伤小、用时短的优点，更有利于患者的快速康复[10]。但即使是微创手术也会因患者肋间神经肌肉的损伤，疼痛介质的高反应等因素导致呼吸幅度降低，肺的顺应性下降，从而引起肺活量不足，气体交换功能下降，氧的利用率降低，甚至引发呼吸系统的并发症[11-13]。大量研究证实，运动训练有利于改善胸腔的顺应性，提升其运动耐受力，提升肺泡换气及气体交换效能[14]。为达到快速康复外科的目的，我们对单孔胸腔镜肺叶切除术后患者实施了量化式目标锻炼结合呼吸训练仪这一护理措施。

三球仪呼吸训练器可以增加肺的容量，通过仪器上的刻度来衡量患者的恢复情况，有效提高呼吸肌张力，训练呼吸肌重塑，增加吸气肌肌力的功能[15]。另外，三球仪呼吸训练器有数据刻度，有明确的评价指标，直观、易学，有较高的依从性[16]。

量化式目标锻炼也是给患者一个可实现的目标，并且是一个可量化的目标，这样可以家属的主动性，提高患者的依从性。在课题研究前的一年的时间我们测定了52例此手术患者的术后活动情况，在此基础上制定了量化目标。量化式目标锻炼是三球仪呼吸训练的补充和提高，为全身性的锻炼，更利于体力的恢复，促进患者及早康复。

本文通气功能上我们选择了衡量肺泡通气能力的FVC%和反应呼吸肌弹力的VC% 、FEV1%作为观察指标；
肺换气功能选取的反应机体的氧合状态的PaO2、PaCO2及 SaO2；
而并发症则选取得是与肺功能相关的肺感染、肺不张、胸腔积液等指标。本文结果显示，通过三球仪呼吸功能训练及目标功能锻炼术后2 d、5 d的VC%、FVC%、FEV1%指标均优于对照组(P<0.05)；
PaO2、PaCO2及SaO2也均优于对照组(P<0.05)。观察组术后出现并发症15例，对照组出现并发症42例，观察组并发症的总发生率低于对照组(P<0.01)。由此说明此方法可以使肺通气能力增强、肺弥散功能和氧合能力增强，也降低了肺并发症的发生。

对单孔胸腔镜肺叶切除术后患者采用呼吸训练器加量化式目标锻炼是采用直观、单纯的肺部训练，再结合量化式全身目标锻炼，更有效的改善患者的呼吸功能，减少呼吸道并发症，进一步符合快速康复外科的要求。

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