2023年产科护理病历书写规范(29篇)（全文）

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在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

产科护理病历书写规范篇一

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姓名：李明

民族：汉族

年龄：28 岁

职业：教师

性别：女

婚姻：已婚

籍贯：浙江

家庭住址：仙桃市实验中学教师宿舍

工作单位：仙桃市实验中学

联系人：张莉

联系人地址：仙桃市实验中学教师宿舍

入院日期：2012年5月24号 11:00

记录日期：2012年5月24号 13:00

病史述者：患者家属

可靠度：认为可靠

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主 诉：面部眼睑浮肿，咳嗽3天，发现肉眼血尿1次

现病史：患者家属诉2012年5月21日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿，局部指压后可见轻度凹陷。阵发性咳嗽，咽痛，无痰，胸痛，不伴发热等不适症状。于家中自行服感冒药（具体药物不详），咳嗽症状有所好转，但颜面部浮肿未见消退。于5月24日凌晨6点左右发现患者小便颜色深红色，量中等，不伴腹痛，无头昏，心悸，双下肢乏力，无尿痛，尿急，尿频及腰背酸胀等不适症状。遂于今日上午11：00来本院门诊部就诊，查体发现：血压示：收缩压130，舒张压85。颜面部轻度浮肿，四肢未见明显异常。小便常规示：尿蛋白（+++），潜血（++），餐后glu：|l。疑诊为：“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。自起病以来，无畏寒黄疸，无恶心，呕吐，头痛等不适。大便正常，食纳一般，精神睡眠可。

既往史：患者既往体质尚可，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史，预防接种史不详。平素健康状况：
一般。

传染病史：无伤寒，无痢疾，无肝病性肝炎，无血虫病，无流行出血热，无钩端螺旋体病。

过敏史：无。

外伤史：无。

手术史：无。

头颅五官：，无视力障碍，无耳聋，无耳鸣，无眩晕，无鼻出血，无压痛，无牙龈出血，无咽喉痛，无声音嘶哑。

呼吸系统：无反复咽痛，无慢性咳嗽，咳痰，无哮喘，咯血，无呼吸困难。

循环系统：无心悸，无劳动后气促，无下肢浮肿，无心前区痛，晕厥史，无高血压，胸痛，胸闷。

消化系统：无咽下困难，无食欲减退，无反酸，无嗳气，无恶心，呕吐，无胃痛，无腹痛，无腹胀，无便秘，无腹泻，无呕血，无黑便，无便血，无黄疸。

泌尿系统：无腰痛，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，无血尿，无尿量异常，无夜尿增多，无面部浮肿，无尿潴留，无尿失禁。

造血系统：乏力史，无头昏，无眼花，无耳鸣，无齿龈出血，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌与代谢系统：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。

运动系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。

神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。个人史

地方病地方居住史：出生于浙江温州，现为湖北仙桃实验中学教师。

嗜烟：无

戒烟：无

嗜酒：偶尔

吸毒史：无

冶游史：无

月经史

记录：13岁4-5/28-30/2012年5月18日。

经量：一般。

痛经：无。

经期不规：无。

婚姻及生育史

结婚年龄 26岁

妊娠 0次

顺产：
0胎

流产：
0胎

早产：
0胎

死产：
0胎

难产及病情：无

家庭史

父：
健在

母：
健在

体格检查

一般检查：

发育：正常（匀称）

意识：清楚

面容：正常

表情：安静

营养：良好

生命体征 ：

体温：
37 ℃

桡动脉：脉率 80次/分

强度：正常

节律：规则

奇脉：无 水冲脉：
无

交替脉：无

动脉壁弹性：正常

动脉壁扩张度：正常

呼吸：
20次/分

血压：130/85mmhg

身高/体重：
165/55cm/kg

皮肤、黏膜

颜色：正常

温度与湿度：正常

弹性：良好

皮疹：无

皮下出血：无

毛发分布：正常

水肿：无

肝掌：无 蛛痣：无 皮下结节：无 肿块：无 瘢痕：无

淋巴结肿大：无

头部：

头发：浓密

头皮：正常

面：皮肤红润

头颅：无畸形，无肿块，无压痛。

头部淋巴结：正常。

眉毛：正常

眼脸：轻度浮肿

结膜：无充血

巩膜：无黄染

角膜：正常

瞳孔：等大等圆

眼球：正常

运动：正常

对光反射：
灵敏

集合反射：存在

耳郭：
正常

外耳道：无红肿

乳突压痛：
无

听力：正常

鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。

口腔：

口唇：正常

黏膜：正常

牙齿：正常

牙龈：正常

舌：舌苔薄白

舌形态：正常

扁桃体：
正常

咽：充血

喉：发音清晰

腮腺：大小正常，硬度适中，无压痛

颈部：

皮捡：无皮疹、无皮下出血。

双侧对称，无颈强直

淋巴结检查：正常

颈动脉：正常

颈静脉：正常

气管：
正中

甲状腺：正常

胸部：

皮捡：无瘢痕

胸廓：
对称

胸壁：无静脉曲张，无胸部压痛

腋淋巴结检查：正常

乳房：正常

视诊

呼吸类型：胸式呼吸

呼吸频率：正常

呼吸深度：正常

呼吸节律：正常

触诊

胸廓扩张度：正常

语音震颤：正常

胸膜摩擦感：无

皮下捻发音：无

叩诊

叩诊音：正常清音

肺下界：正常

锁骨中线：左 3 肋间 i 右 肋间

腋中线：
左 4 肋间 ii 右 肋间

肩胛角线：左 7 肋间 iv 右 3 肋间

后正中线：
8

肺下界活动度：左 3 cm 右 7 cm （正常值6—8cm,

产科护理病历书写规范篇二

我院将优良护理服务试点病区确定为我科后，我科全体护理职员在总护理部的指导下，积极做好各项预备工作，加强对全科护理职员优良护理服务相干知识的培训，于二零逐一年七月优良护理服务试点正式启动，在全体护理职员的共同努力下，通过不断总结不足，不断探索，不断学习，使我院的优良护理试点工作获得了阶段性的成绩，现将具体工作总结以下：

1、根据工作需要实行责任护士包干患者，确定了两个责任组长分两组共13每位责任护士分管6-7位患者，实行责任护士8小时在岗，24小时负责，负责病人的生活护理、病情观察、医治、康复、健康指导等，为患者提供连续、全程无缝隙的护理。

2、排班周期为一个月，护士们可以了解自己一个月的排班，有效调控自己的时间。

3、增加薄弱时间段的护理职员，主要处理中午补液及晚间护理。

1、为每位新进院的患者做好清洁护理，根据患者的具体情况，有效落实基础护理的服务项目。如：剪指甲、洗头、温水擦浴等等;按需要给予翻身、拍背、协助排痰，必要时给予吸痰，指导有效咳嗽.根据病情选择适合的卧位.妇产科病人大部份对生活都能够自理，在病情答应的情况下，我们鼓励患者自己做好部份生活护理，增加病人，减轻病人的病人角色依靠。

2、加强晨晚间护理：天天早上采用湿扫法清洁并整理床单元，必要时更换床单及被套，询问夜间睡眠等情况;晚上整理患者床单元，开窗透风，为病人创造一个良好的睡眠环境;为生活不能自理的患者做好晨晚间护理。

3、加强了安全护理：加强病人身份辨认(腕带、床头卡)使用安全警示标识，包括防跌倒，防压疮，防坠床等，对危重的患者给予护栏等保护措施，确保患者安全。

1、进院时护士主动热忱的自我介绍，进行进院告知：向病人或家属介绍管床医生和护士、病区护士长，具体介绍病区环境、作息时间及有关管理规定等，进住后责任护士会根据患者的病情份阶段性的进行健康教育，讲授疾病的的有关知识，饮食指导，排便护理，休息指导等等;，为了做好健康教育，每位责任护士都会具体的用通俗易懂的语言讲授给病人或家属，陪人更换一名讲一名，对患者易忘难懂的知识反复进行宣教，直至每位患者、每位家属都把握健康教育知识。对文化知识水平较高的患者我们会给予患者书面的东西，经过我们讲授后再加强自己学习。

2、加强了患者口服用药的安全，每位住院病人我们都建立了口服药单，天天由责任护士核对口服药单后再发放，讲授用药有关知识，催促患者及时服药。从而改变了原来口服药由患者自己调配后口服的`不安全隐患。

1、落实了巡查制度，责任护士根据所管患者的护理级别，能按护理级别按时巡查患者的病情，对患者的病情能全面把握。

2、落实了特、一级护理患者的晨晚间护理、口腔护理、饮食护理、卧位护理、床上擦浴、管道护理等一系列护理，确保患者在住院期间干净、整洁、舒适。

科室展开优良护理以来，我们制定了优良护理服务理念，护理服务承诺和优良护理宗旨;制定了各种工作流程，和工作质量标准，要求护士坚持以病人为中心，以质量为核心 的服务宗旨，建立 尊重，理解，关爱的服务理念，发扬敬业，爱院，创新，奉献，仁爱的精神。工作主动热忱，温馨护理，微笑服务，接待患者做到五主动：主动起立、接物、问候、自我介绍、进院介绍。耐心解释做到四个不：不直呼床号、对询问不说不知道、对难办的事不说不行，患者主诉不说没事。同一规范着装、仪表行为，做到微笑服务，举止端庄。使用文明礼貌用语，在接听电话、接待病人或做护理操纵时，主动用您好!、请问您有甚么需要帮忙吗?、对不起，请稍候!、谢谢您的合作!等文明用语，做到有问必答，随叫随到。温馨的人性化服务，良好的行为仪表，使病人感到亲切和暖和，建立起护理职员良好的外部形象。天天清晨，护士都会笑脸可掬问候患者昨晚睡得好吗?今天看起来气色不错!、今天怎样样?开始一天的医治护理工作。输液了，护士具体地告知患者每瓶药水的功效和使用目的，消除患者心中的茫然。检查前，护士把检查的目的、配合等留意事项逐一告知，患者内心的恐惧及不解减轻了很多。责任护士天天主动巡查病房，减少患者的呼唤次数，及时发现题目，及时总结，及时改进。危重患者、医治失往信心的患者我们制作精美的小卡片，上面写上关心的话，鼓励的话，帮助患者建立克服疾病的信心.改变对病人的称呼，从过往的直呼其名到现在的李叔，张姨、王姐，每位护士都会这样称呼病人，使病人和我们的关系更近了。通过美好的言语、和蔼的态度，给患者以心理上的抚慰。

新生儿预防接种等护理服务项目，落实腕带识别制度，严格执行新生儿腕带配戴工作，建立产房交接流程并督导实施，有效加强产妇及新生儿安全管理，同时完善疫苗上报及查对程序，加强疫苗管理。妇产科根据管理年验收标准，于xx年先后2次完成产房，待产室与婴儿沐浴间的布局改造，配置消毒用品，调整待产室、隔离产房、及隔离待产室位置，以达到标准要求。同时，工休座谈、抢救药品、实习生讲课、业务学习分别责任到人，强化病人交接班制度，加强院内感染的控制，大家共同参与科室管理，有效提高了大家的积极性。

科室质控小组加强监督、检查及考核。护士长督查，下班前组织当班人员进行交流和总结，以便查漏补缺，确保护理工作的细致安全。妇产科护理人员较少(正常七名护理人员)，每日在院病人数达20人，由于住院病人多数来自农村，病房杂物较多，同时病人住院周期短，工作量大、繁琐，急、脏，我们妇产科白班护理人员主动提前半小时上班，做好晨晚间护理。大夜班护理人员通常不能准时下夜班。由于产妇产后知识缺乏，不能够很专业地照顾好新生婴儿，病房里常常看见熟悉的忙碌的身影，或在指导产妇如何哺乳，或在不厌其烦回答病人家属的咨询，或在观察产妇产后出血情况。

妇产科是高危科室，工作要求较高，细心发现异常情况极为重要，曾记得有一次，夜班护士照例巡视病房，发现病人家属把孩子裹在被子里，家属说孩子睡得正香，叫护士不要打扰孩子，细心的她坚持要看孩子一眼，结果发现新生婴儿脸色青紫，满嘴粘液，情急之下，她什么也顾不上，嘴对嘴地把孩子嘴里的粘液吸出来，经过一番紧张的抢救忙碌，一条小生命被她从死亡边缘拉了回来。虽然很累很紧张，那一刹那微笑还是挂上了她的嘴角!还有什么比这更欣慰呢?打针、发药、铺床、输液，是在苦中感受呵护生命的快乐;交班、接班、白天、黑夜，是在很累很繁杂的服务工作中体会到了自身努力价值的意义。每当看到一个个痛苦而的来患者，一个个健康的走出病房，我们每天留下的虽是一身疲惫，换来的却是他们的身心的安康。虽然辛苦，但再苦再累也不会改变我们优质服务的志向，因为我们有优秀楷模，有坚定的信念，有南丁格尔精神的支撑

。如今，在妇产科，每个患者一入院，责任护士就会热心的将他领进病房开始详细的环境介绍，并向患者介绍自己和主管医生，还有用餐、打水、洗漱等等。转瞬间患者的陌生感消失了，拉近了护患的距离，关注服务对象的感受，通过具体的行为举止把热情传递给病人，护士走在红灯呼叫之前、想在患者需要之前、做在患者开口之前。我们感慨——护患之间心的距离还有多远?护士用真诚的付出把“以病人为中心”的理念实实在在地体现到了行动中，赢得了患者的心患者对护理服务的满意度高达100%。

结合我科特色，不断丰富优质护理服务内涵，为患者提供从入院到出院，到出院后的全过程无缝隙护理，认真做好患者的入院教育、住院护理、出院指导、出院后访视等工作。使病员真正得到心理康复，早日回归社会，提高生活质量。争优创先，优质服务，这就是我们妇产科人的追求!

产科护理病历书写规范篇三

妇产科优秀护士事迹：

小荷才露尖尖角

**成为“名人”，是在夺取**（集团）公司组织的职业技能竞赛护理专业冠军之后，平时默默无闻，一举崭露头角，走进**你会发现，成功的背后凝聚着平时不懈的努力，**不断进取，并以善良、真诚之心染和关心每位患者，受到患者的一致好评。

**1996年从**卫校毕业后，就到**医院妇产

科工作，她任劳任怨地从事每一项护理工作：打针、输液、抢救危重患者、灌肠、导尿、迎接术后病人„„。10年的工作经历让**渐渐成熟起来，妇产科是手术科室，导尿及灌肠是术前最常见的准备工作，但许多患者表现得很害怕，**总是先耐心地讲解术前准备的重要性，消除患者的顾虑，再指导她们做深呼吸、换气等配合动作。患者感觉舒服了，互相交流，以至于许多患者点名要求**为她们做术前准备。

身为女性，**更能理解和体贴妇产科患者的心理，设身处地地为她们着想。在一次夜班时来了一位宫外孕患者，需要急诊手术。可是听到诊断后，患者又哭又闹，坚决拒绝手术，怕上了手术台就下不来了，想把家里安排妥当再接受治疗。但宫外孕是急症，随时有生命危险。见此情景**一边做术前准备，一边与患者沟通，她告诉患者宫外孕不是大病但是急症，同时解释宫外孕的发病原因、治疗过程，又举出实例安慰患者，使患者情绪终于稳定下来，配合了治疗。

十一期间，急诊来了一位重度妊高症的患者，病人神志不清，牙关紧闭，**马上将开口器放入病人口中，为病人测血压，同时为病人建立静脉通路，并立即通知大夫，做好镇静、降压以及（剖宫产术前准备工作。此时患者的爱人慌成一团，不知所措，**把家属叫到一边，告诉他：“我们都在全力抢救，，病人需要安静，你这么紧张会影响病人情绪，请相信我们，一切都会好起来的”。家属听后镇定了许多，配合医师做好术前准备工作并将患者护送入手术室，术后因患者病情不太稳定，**又主动承担了病人的特护工作，直至患者病情好转。

护理工作的另一特点是配合医师做好医疗工作，护士在处理医嘱同时也要监督医师下达的情况，这就需要护理人员不仅要有坚实的护理基础和熟练的业务，同时要有全面的理论知识。一次**护理一名宫外孕保守治疗的患者，患者说下腹痛，排便困难。值班的年轻医生下医嘱：开塞路2支保留灌肠。看到医嘱后**没有立即执行，她意识到这种情况有可能是患者宫外孕破裂，如果真得破裂这样处理是很危险的。**立即向年轻医师讲明情况并向主任汇报，主任指示进一步检查，最终诊断为宫外孕破裂腹腔内出血，立即开腹手术，由于**的准确判断避免了意外的发生。

为了提高理论水平，**参加高护本科班的学习，她把只有8个月的儿子送到了乡下奶奶家，一送就是半年。因为对患者的爱牺牲了对孩子的爱，这种无私的爱使**就像一只破茧的毛虫，褪掉所有的青涩，成为美丽的蝴蝶。在医院为庆祝国际护士节举办的护理技能大赛中，第一次参赛的**就和同事们共同努力，为妇科取得了团体第一的好成绩。之后**又参加了**（集团）公司职业技能大赛护理专业比赛，一举夺冠，被公司授于“杰出青年技术能手”称号。今年**又光荣地成为**级优秀护士

产科护理病历书写规范篇四

一个月过去了，在妇产科的实习也结束了，终于松了一口气，但是下一个呼吸内科是怎样的，我又不得而知。没有去过大医院的人不会知道，妇科是怎样一个科室。四周的实习不算长，也不算短，也够做一些总结。

怀孕生子是件令一个家庭十分欢喜的事情，一个人住院生孩子，那些准爸爸，准爷爷奶奶外公外婆甚至是准姑姑准阿姨都会过来陪着。而生孩子的人又特别多，尤其是中国人比较喜欢龙，今年又是鼠年，所以龙宝宝很多。走廊上满满的都是加床，以及每个床边都有一两个折椅，晚上家属陪伴。所以，这是妇产科第一个特点：乱。

当然，妇产科嘛，还有妇科，虽然是分在两个楼层，但其实是一个科室。妇产科的护士蛮辛苦的，因为病人多。妇科病人点滴比较多。妇科和产科都是手术比较多，产科是要生孩子，剖宫产的人比较多；
妇科病房里的，多是子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢囊肿、宫外孕等，也大多都是排手术的病人。这样子的话，术前准备，术后护理，事情就多起来了。所以，忙便是妇产科第二个特点。

第三个特点就是脏。想想便明白。妇产科处理的都是女人私处的问题。护士在进行日常的护理中，经常要进行擦洗和冲洗。生完孩子的产妇会有恶露，气味很大。所以，可想而知。唯一比较好一点的就是，病人都是女性。所以不管是什么样的操作，都不会太尴尬。

当然，在产科可以见到很多新生的宝宝，宝宝是最纯洁的天使，看着这么多的小宝宝，心会变得软软的~~（*^__^*）。

最后一周是在门诊。门诊不用上夜班。但是也不会闲着。主要是在产科，接待来做产检的准妈妈~~不同的人差异很大，包括肚子的大小，形状，妊娠纹等。妊娠纹真的很可怕，有些比较重，甚至大腿上都有。哎，好害怕~~万一这些斑祛不了，那……

在人流室待了半天，都是无痛人流。我想说，女生真的要好好保护自己。虽然做无痛人流，打了麻药也不会觉得痛，但是可能会造成其他问题，比如，不孕、宫腔粘连……在门诊，见到了很多阴道炎的患者，尤其是念珠菌性阴道炎，

豆腐渣样的分泌物我一辈子都不会忘记。还是要呼吁广大女同胞，要做好个人清洁卫生，不要乱用什么洁阴的产品，清水是最好的了！

这一个月的妇产科实习，其实对我们这种实习生的打击还是蛮大的，因为所学知识似乎没有用到，都是一些简单的操作。擦洗、冲洗、打针、发药、抽血、导尿、灌肠……我们本科所学的那么多知识似乎并不好用。也难怪护士的低位一直不高。其实在门诊的时候，看医生看病，也大多都是重复说一些内容，但是医生的低位要高很多。不知道，我很纠结。不想当护士，可是我也不知道以后可以干点别的什么。很怕先工作稳定之后就不想再改变了。我也不知道，也许我想现在就该多准备一点。

产科护理病历书写规范篇五

半年来，我科在上级部门、医院院长和领导班子的正确领导下，在医院各科室的大力支持下，通过全科同仁的共同努力，按照医院的整体要求，积极配合医药卫生体制改革，并以创“二甲”妇幼保健院为标准，努力完成医院下达的目标任务。现将半年来的工作情况总结如下：

全科同志能坚持党的路线、方针和政策，认真学习党的“十八大”精神和“三个代表”重要思想，以科学发展观及“十八大”精神为指导，以良好的精神风貌，求真务实的工作作风，优质高效的服务，树立行业新风尚。

积极参加院内外组织的各项政治活动，坚持每周一次晨会，经常进行政治学习，从而提高职工的整体素质，注重医德医风及职业道德教育，杜绝“商业贿赂”和“红包”行为。

坚持全心全意为病人服务的宗旨，坚持以医疗质量、医疗安全为核心，进一步提高遵纪守法，依法执行的意识，大力开展社会主义荣辱观的教育，努力保持并构建医院良好的社会形象。

半年来，全体同志都能做好自己的本职工作，努力提高专业技术水平，工作“精益求精”、“一丝不苟”， 认真贯彻执行《母婴保健法》，认真执行各项核心制度，病历书写规范，甲级病历大于90%。

做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素滥用现象;能做好母婴同室的管理、母乳喂养的宣传和指导工作;能熟练掌握妇产科的常见病，多发病及疑难病的诊治技术;能熟练处理产科失血性休克，妊娠高血压疾病及其他产科并发症及合并症，认真开展妇产科手术及各种计划生育手术，严格掌握手术指证。

全科上半年总收入xx万。半年来门诊就诊人次xx人，收治住院病人xx人，其中孕产妇xx人，阴道分娩xx人，阴道助产共xx人;剖宫产xx人，剖宫产率xx%;院内感染xx例，院内感染xx%;产后出血xx例，产后出血率xx%;输血病人xx例，成份输血100 %，未发生输血反应;抢救危重病人xx例，抢救成功率100%。

为给边远山区的孕产妇提供方便，仍然坚持免费接诊住院分娩孕产妇。全科医护人员不辞辛苦、不畏艰险、不论白天黑夜，加班加点，共接诊孕产妇xx人，不仅受到孕产妇及家属的好评，而且大大地提高了医院的社会效益。

为提高妇产科工作质量，保障医疗安全，我们注重专业技术人员的培养，加强业务学习。不仅经常有医院派出的业务骨干到外地参加培训及学术会议，用新的理论指导临床;而且还有科室内部每周一次的例会，加强各方面的理论学习，同时大家轮流授课，进行业务学习，共同提高大家的业务水平和工作能力。

1、医疗文书书写方面仍然存在一些不足，如病历封面缺项、漏项等。

2、有些工作还不够仔细，一些工作协调的不是十分顺利。

3、整体诊疗水平有待进一步提高。

今后，我们将加强业务学习，不断提高妇产科质量，继续完善和巩固爱婴医院的成果，努力促使我科的妇幼卫生工作迈上一个新的台阶。

产科护理病历书写规范篇六

神经系统：否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。

内分泌系统：有口干多饮、多尿病史20日.否认食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性格改变、肥胖、消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经等病史。

运动系统：否认关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等病史。第1页（共5页）(完整大病历书写模板过敏史：否认药物、食物过敏史。个人史：出生并久居上海.农民。否认疫水疫区接触史。否认放射性物质、粉尘、毒物接触史。否认烟、酒等不良嗜好史。否认冶游史. 婚育史：已婚已育，育有1子1女。生育史：2—0—0-2。子女均有糖尿病. 月经史：初潮17岁，经期7天，周期30天，绝经57岁。既往量色质正常，否认痛经史。家族史:父母已故，父亲死于肺部疾病,母亲死因无法供述.一兄一姐体健.否认其它家族遗传性疾病史.体 格 检 查t：
37 ℃p：
80 次/分r：
16 次/分bp:140/70 mmhg一般情况：发育正常，营养良好，体型略胖，身高159cm，体重62kg，bmi 。无病容，表情自如，自主体位，步态正常,神志清楚，对答切题，声音正常，查体合作。皮肤及粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣. 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部及器官：头颅:头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块，无凹陷. 眼：眉毛无稀疏,无脱落,无倒睫。眼睑无水肿，无下垂，无挛缩。结膜无充血，无水肿，无出血.眼球无突出,无凹陷，无震颤，眼球运动正常.巩膜无黄染.角膜正常。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm。直接对光反射正常,间接对光反射正常。

耳:耳廓正常，无耳前瘘管，外耳道无分泌物,乳突无压痛。

鼻：外形正常，无鼻翼煽动，无异常分泌物,鼻窦无压痛。口：口唇红润,无疱疹，无皲裂，口腔黏膜正常，伸舌居中，无伸舌震颤。牙龈无肿胀，无溢脓，无出血，无色素沉着，无铅线。齿列不齐，有龋齿,无义齿.扁桃体无肿大，咽正常。颈部:颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大,无压痛，无震颤,无血管杂音。

胸部：胸廓:胸廓形态正常，胸骨无压痛，乳房正常对称. 肺脏 视:呼吸运动正常，肋间隙正常 触：胸廓活动度对称，双侧触觉语颤正常对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感.叩:呈清音,肺下界在右锁骨中线第6肋，右腋中线第8肋，右肩胛线第10肋，肺下界移动度8cm 。

听：两肺呼吸音清，无干湿啰音，语音共振正常，无胸膜摩擦音。第2页（共5页） (完整大病历书写模板心脏 视：无心前区隆起，未见明显心尖搏动，心前区无异常搏动。

触：心尖搏动正常，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。

叩：相对浊音界正常。

肋间 ii iii iv v右界(cm2 2 3左界(cm）2 左锁骨中线至前正中线的距离为 8 cm听:心率80次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区区无病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征：无枪击音，无duroziez双重杂音，无水冲脉，无奇脉，无交替脉，无脉搏短绌，无毛细血管搏动征。腹部 视：腹平坦,无胃型，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，无腹壁静脉曲张，无手术疤痕,无疝。触:腹软，无腹肌紧张,无压痛,无反跳痛，无液波震颤,无振水音，无腹部包块。肝:未触及。胆囊：未触及,无压痛,murphy征阴性。脾脏：未触及。肾脏：未触及。上。中输尿管点压痛阴性. 叩：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。

听：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音. 生殖器及肛门:未查。脊柱及四肢：脊柱：正常，棘突无压痛、无叩击痛，脊柱活动度正常。四肢:正常，无关节红肿,无关节强直，无肌肉压痛，无肌肉萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指趾。

神经系统：腹部反射正常，双侧肌张力正常，双侧肌力v级，无肢体瘫痪，双侧肱二头肌反射正常，双侧肱三头肌反射正常，双侧桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常,hoffmann征阴性，babinski征阴性，oppenheim征阴性，gordon征阴性，chaddock征阴性，kernig征阴性，brudzinski征阴性。专 科 体 检身高 159cm 体重 62kg bmi 24。5 腰围 90cm臀围 95cm 腰臀比 双下肢肤温可，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常.10g细丝试验(-,tcss 0分. 第3页（共5页）(完整大病历书写模板辅 助 检 查（2014。4。1我院）随机指血糖：22mmol/l。尿常规:尿葡萄糖++++，蛋白质（-），酮体(-,白细胞（-），红细胞(-）. 病 史 摘 要舒达光，女，59岁，农民，因“口干多饮多尿20日”于2014年4月1日入院。症见:口干多饮，渴喜冷银,多尿，小溲色黄，无纳强，无乏力消瘦,无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木刺痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行，胃纳可,夜寐安，大便调。病程中未使用药物治疗. 体检：t 37°c，p 80次/分，r 16次/分，bp 100/70mmhg。神清,甲状腺未及肿大，两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛,肝脾未及肿大，肝区、肾区无叩击痛，双下肢无肿.双下肢肤温可，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。10g细丝试验(-）.tcss 0分。舌红少苔,脉弦. 辅助检查:(我院）随机指血糖:22mmol/l。尿常规：尿葡萄糖++++，蛋白质（—）,酮体（-），白细胞（-），红细胞（-.初 步 诊 断西医诊断：糖尿病(未分型） 西医诊断依据：1。

舒达光，女,59岁，因“口干多饮多尿20日^v^入院。

2.入院症见：口干多饮，多尿,纳可，寐安，大便调。

3.查体:神清，两肺呼吸音清,未及干湿罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢无肿。双下肢肤温可，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。10g细丝试验（-，tcss 0分。4.辅助检查:（我院）随机指血糖:22mmol/l。尿常规：尿葡萄糖++++,蛋白质(—，酮体（-），白细胞（—），红细胞（-。西医鉴别诊断：1。与继发性糖尿病相鉴别：后者多有原发性疾病，实验室检查可能发现皮质醇、生长激素等异常，原发疾病控制后,血糖可有所恢复，可与之鉴别. 2。与药物引起的高血糖相鉴别：后者多见于使用糖皮质激素、利尿剂、口服避孕药等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素作用引起血糖升高，停止使用药物后，血糖可有所恢复，可与之鉴别。

西医诊疗计划：检查:血酮，血气分析，心电图，心肝肾功能，电解质，血脂，糖化血红蛋白,糖化血清蛋白,血糖(0min,120min） ，c肽(0min，120min） 降糖:诺和锐30笔芯14u bid ih 中医诊断：消渴病，肺热津伤证 第4页（共5页）(完整大病历书写模板辨病辨证分析：舒达光，女,59岁,因“口干多饮多尿20日^v^入院.症见:口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调.舌红少苔，脉弦。四诊合参，当属祖国医学“消渴病,肺热津伤证”范畴.肺主治节，为水之上源，主一身之气.燥热伤肺，上源告竭，饮水自救,故口干多饮。肺气失司，水不化津，直趋于下，故见多尿。舌脉均为佐证。类证鉴别：当与口渴症相鉴别：口渴症是指口渴饮水的一个临床症状,可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴见多食,多尿,尿甜,消瘦等消渴的特点。

中医治则方药：清热润肺、生津止渴，治拟渴方加减：
天花粉30 党参30 葛根30 黄连6 山药30 卫茅30 黄芩12 黄精30 麦冬9 生地30 黄芪30 ×7帖调护：三餐定时、定量,不加餐，不暴饮暴食，饮食结构均衡,蔬菜为主,避免高糖高脂饮食。注意休息，注意避免感受风寒，保持情绪舒畅，每日三餐后适量运动医师签名：
肖鹏佑 第5页（共5页）

产科护理病历书写规范篇七

我院将优良护理服务试点病区确定为我科后，我科全体护理职员在总护理部的指导下，积极做好各项预备工作，加强对全科护理职员优良护理服务相干知识的培训，于二零逐一年七月优良护理服务试点正式启动，在全体护理职员的共同努力下，通过不断总结不足，不断探索，不断学习，使我院的优良护理试点工作获得了阶段性的成绩，现将具体工作总结以下:

1、根据工作需要实行责任护士包干患者，确定了两个责任组长分两组共13每位责任护士分管6-7位患者，实行责任护士8小时在岗，24小时负责，负责病人的生活护理、病情观察、医治、康复、健康指导等，为患者提供连续、全程无缝隙的护理。

2、排班周期为一个月，护士们可以了解自己一个月的排班，有效调控自己的时间。

3、增加薄弱时间段的护理职员，主要处理中午补液及晚间护理。

1、为每位新进院的患者做好清洁护理，根据患者的具体情况，有效落实基础护理的服务项目。如:剪指甲、洗头、温水擦浴等等;按需要给予翻身、拍背、协助排痰，必要时给予吸痰，指导有效咳嗽.根据病情选择适合的卧位.妇产科病人大部份对生活都能够自理，在病情答应的情况下，我们鼓励患者自己做好部份生活护理，增加病人，减轻病人的病人角色依靠。

2、加强晨晚间护理:天天早上采用湿扫法清洁并整理床单元，必要时更换床单及被套，询问夜间睡眠等情况;晚上整理患者床单元，开窗透风，为病人创造一个良好的睡眠环境;为生活不能自理的患者做好晨晚间护理。

3、加强了安全护理:加强病人身份辨认(腕带、床头卡)使用安全警示标识，包括防跌倒，防压疮，防坠床等，对危重的患者给予护栏等保护措施，确保患者安全。

1、进院时护士主动热忱的自我介绍，进行进院告知:向病人或家属介绍管床医生和护士、病区护士长，具体介绍病区环境、作息时间及有关管理规定等，进住后责任护士会根据患者的病情份阶段性的进行健康教育，讲授疾病的的有关知识，饮食指导，排便护理，休息指导等等;，为了做好健康教育，每位责任护士都会具体的用通俗易懂的语言讲授给病人或家属，陪人更换一名讲一名，对患者易忘难懂的知识反复进行宣教，直至每位患者、每位家属都把握健康教育知识。对文化知识水平较高的患者我们会给予患者书面的东西，经过我们讲授后再加强自己学习。

2、加强了患者口服用药的安全，每位住院病人我们都建立了口服药单，天天由责任护士核对口服药单后再发放，讲授用药有关知识，催促患者及时服药。从而改变了原来口服药由患者自己调配后口服的不安全隐患。

1、落实了巡查制度，责任护士根据所管患者的护理级别，能按护理级别按时巡查患者的病情，对患者的病情能全面把握。

2、落实了特、一级护理患者的晨晚间护理、口腔护理、饮食护理、卧位护理、床上擦浴、管道护理等一系列护理，确保患者在住院期间干净、整洁、舒适。

下一步我们将加大宣传力度，进一步营建氛围，在细节服务、环境卫生和健康教育方面再下工夫，继续主动加强巡查，减少患者呼唤次数，夯实基础护理，加强与患者的有效沟通，在病区增加温馨提示，加强护理职员的理论知识及技术操纵的培训。切实为住院患者提供及时正确个性化的优良护理服务，边摸索，边改进，边完善，不断总结经验，力争快速提升优良护理服务质量，努力做到使患者满意，政府满意，社会满意。

产科护理病历书写规范篇八

转眼间，一年的时间又过去了，在这短短的一年时间里，我学到了很多也收获了很多，在科室领导与同事的支持和帮助下，我也成长了很多。在为人处事方面变得更加得体，不会再像以前那样慌乱，而在自己的理论与技术水平方面也有很大的提高，今年过的非常充实而且有意义。

严格要求自己，勤奋好学，基本上掌握了些专业知识和操作技能，熟练的掌握了专科知识和操作，除了专业知识的学习外，还注意各方面知识的扩张，广泛的涉取其他学科的知识，从而提高文化素养。

我积极配合领导和同事，正确执行医嘱及各项护理技术操作，做好基础护理，严格执行无菌操作，和三查七对制度，发现问题，及时上报，及时解决；
在工作中能理论联系实际，遇到不懂的问题及时向护士长及年资深的老师请教，努力提高自己的业务水平，对待患者能文明礼貌的服务，做到举止文明，态度和蔼，急病人所急，想病人所想；
积极和患者沟通，及时了解他们的心理动态，以便让患者接受更好的治疗。

上半年，护理部组织全院护士人员技术操作考核，这给了我很大的压力，护士长组织我们每天抓紧时间练习，还专门有小教员指导与考核，只要一有时间就开始操作，重复做着同样的动作，几十遍的练习，有时候真的觉得很累，想过要放弃，但是一看到同事们都在认真的练习，我也坚定了决心一定要练好。等级评审是全院今年的一件大事，全院人员都在为这件事而奉献着自己的力量，整理资料，补记材料。我们科也不例外，全科人员上下齐心，都为迎评做着准备。科室要整理资料，同事们为了不耽误科里工作，经常是下了夜班也不回家，在科里整理资料，但是大家都没有任何怨言，看到整理出来的资料为医院迎评检查做好了准备，大家都很高兴。听说等级评审的专家要来我们科室时，大家都非常的紧张，害怕出错，影响评审结果，科室领导安抚大家，不要紧张，和平时一样，按规程操作。第二天，大家怀着激动的心情等待着专家来我们科检查指导工作，当专家来时我们科室人员热情接待，主任做了精彩的汇报，当得知我们科室没有检查出大的问题时，大家心里的一块石头也算是落了地。

回想起这一年经历的种种，有许多事都历历在目，我忘不了大家在一起共同努力，忘不了大家一起出谋划策，忘不了大家一起欢笑、一起难过，这些都将是我以后人生中最宝贵的一笔财富。

当然，我身上还存在一些不足有待改进。比如，在学习上，有时仍有浮躁的情绪，感觉要学的东西太多，心浮气躁，尤其是在遇到挫折时，不能冷静处理。在工作上，有时存在着标准不高的现象，虽然基本上能履行自己的职责和义务，但是在主动性方面还有待于进一步提高，这都是我今后需要改进和提高的地方。在已经过去的一年里，要再次感谢领导、护士长的教育、指导、批评和帮助，感谢同事们给予的关心和支持。回顾过去，有许多进步和提高，同时也存在一些不足；
展望未来，应当发扬自身的优点与长处，克服不足。为了医院的美好明天而贡献自己的一份力量！

1、认真组织科室医生，反复学习医院各种文件及规章制度，落实核心制度到每位科室人员，并落实到每日的工作。

2、树立优质服务理念，提出科室服务观念，落实医疗服务规范，落实查房制度，优化医护服务流程。一年来，科室医生在坚持对病人实施个性化医疗，个性化服务，吸引较多病员。

3、加大医生的管理和培训。

4、积极调整医疗结构，提高医疗服务质量，改善医疗满意度，采取有效措施，降低医疗费用，制定常见病种临床路径管理，合理用药，严格控制抗菌素应用。保障了科室全年圆满完成医院下达的各项指标。

提高产科工作质量，是保障医疗安全，降低孕产妇、新生儿死亡率的重要途径，为此我科加强专业技术人员培养，加强业务学习，完善各项业务制度，加强产科各类手术操作规程。

我们采取了多种形式在全科范围学习《母婴保健法》、《xx母婴保健管理条例》，并进行考核，考核合格率100%。在产科门诊和爱婴区设置母婴保护法律法规知识宣传专栏。在院内设有母乳喂养热线电话，在门诊设有母乳喂养咨询门诊，正确解答母乳喂养知识的咨询。

全科上年总收入300多万，比去年同期增长万，门诊就诊人次人，比去年同期增长人，住院人次人，比去年增长人，分娩xxx人，比去年增长xx人，剖宫产率xx%，手术xxx人，其中经阴子宫切除+阴道前后壁修补xx例，均手术成功。leep刀治疗宫颈糜烂病变，治疗人次近xx人次。另外还开展了中西医结合治疗盆腔炎、外阴炎等妇科疾病，疗效显著。正常开展新生儿皮肤护理，新生儿脐部护理，新生儿疾病筛查率100%，乙肝疫苗接种率100%。

一年来，我科的工作虽取得了一定的成绩，但也有很多不足之处：

1、住院人数少，床位使用率仍较低。

2、整体医疗水平较低，不能跟上级医院接轨。

3、医疗文书书写方面仍存在着许多不足，如部分病例有涂改，缺眉栏、页码以及临床路径签名不及时等。今后，我们将加强业务学习，不断提高产科及妇科质量，继续完善和巩固爱婴医院的成果，努力促使我科的妇幼工作迈上一个新的台阶！

产科护理病历书写规范篇九

妇产科临床思维决定了妇产科医生在工作中的表现,也会对病患的身心健康产生影响。下文是妇产科医生述职报告，欢迎阅读!

妇产科医生述职报告一

在本次执业医师定期考核期间，作为一名妇产科主治医师，在考核期内认真履行了自己的工作职责，踏实工作、恪守敬业。现述职如下：

一、执业道德方面：考核期间内，本人能坚持“以病人为中心”，贯彻落实科学发展观，全面贯彻执行领导安排和布置的各项工作和任务，履行了一名医师的工作职责，按区卫生局指派于20xx年05月至20xx年06月在夷陵区樟村坪镇卫生院下乡支医。牢固树立为人民服务的思想，全力以赴地在临床一线工作。作为一名医务人员，恪守行医准则，牢记为人民服务的信念，在临床工作中热忱服务患者，忠于一个医生的圣神使命。

在执业中，能遵守单位规章制度，遵守各项行医规范，坚决抵制医疗行业中的不正之风，不利用职务之便谋取私利。不做损害患者利益的事情，无损害医院的行为。对待患者一视同仁，设身处地为患者着想，节约医疗费用，不开大处方、合理检查，合理用药，让患者得到最好的服务。

二、业务水平方面：本人一贯能够认真并负责地做好医疗工作，在工作中，本人深切的认识到作为一个合格的医生应具备较高的素质和条件。因此，在工作中能努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，通过阅读大量业务杂志及专业书刊，学习有关医疗卫生知识，经常参加各种学术会议，并于先后于20xx年11月至20xx年11月在武汉市同济医院妇产科、20xx年01月至04月在广州市中山医院妇产科进修学习，极大地开阔了视野，扩大了知识面。始终坚持用新的理论和技术指导业务工作，促进自己业务水平的不断提高。始终坚持用新的理论技术指导业务工作，从而使自己能够熟练掌握多种常见病、多发病的诊断和处理技术和方法。工作中能严格执行核心制度、诊疗常规和操作规程，认真负责地处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治发生。

三、工作成绩方面：作为一名妇产科主治医师，本考核期间能认认真真工作，踏踏实实做事，从未发生一起差错事故。尽最大能力完成了作为一个医生的各项工作和任务。热情接待每一位前来就诊的患者，严格要求自己，不骄傲自满，尊重领导，团结同事，相互学习，共同提高，遵守医院各项纪律，兢兢业业，任劳任怨，树立了自身良好形象。

在本轮考核期间，表现良好，成绩显著，得到了医院领导及同仁们的认可。

3妇产科医生个人述职报告20xx年度以来，作为一名妇产科医生，在上级主管部门的领导下。在院长的支持配合下，我院妇产科工作取得了一定的成绩，现将个人今年以来的工作情况总结如下：

在政治思想方面，始终坚持党的路线、方针、政策，认真学习马列主义、xxx思想和xxx理论以及江的“三个代表”等重要思想，始终坚持全心全意为人民服务的主导思想，坚持改革、发展和进步，不断提高自己的政治理论水平。积极参加各项政治活动、维护领导、团结同志，具有良好的职业道德和敬业精神，工作任劳任怨、呕心沥血、多次到上级医院培训学习。在工作期间，积极围绕妇幼卫生工作方针，以提高管理水平和业务能力为前提，以增强理论知识和提高业务技能为基础，坚持走临床和社会工作相结合的道路，积极配合全院职工齐心协力、努力工作，认真完成了各项工作任务。

在工作中，本人深切的认识到一个合格的妇产科医生应具备的素质和条件，努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，学习有关妇幼卫生知识，丰富了自己的理论知识。经常参加培训学习聆听上级专家学者的讲课，上半年到中医院进修学习新的医疗知识和医疗技术，从而开阔了视野，扩大了知识面。始终坚持用新的理论及技术应用到工作中去，能熟练掌握妇产科的常见病、多发病及疑难病症的诊治技术，能熟练诊断处理产科疾病、宫颈糜烂、等及其他产科并发症及合并症，熟练诊治妇科各种急症、重症，独立进行妇产科常用手术及各种计划生育手术。工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟的处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治。

自从事妇产科以来，本人诊治的妇产科疾病诊断治疗准确率在80%以上、独立完成数例其他妇产科手术，病人都能按时出院，从无差错事故的发生。真正发挥了业务骨干作用。本人在工作期间，格按照上级妇幼工作要求，认真制定了切实可行的工作指标和计划。

医患沟通到位，科室人员相互理解，团结一致，对住院分娩病人的孕妇，观察产程严密，耐心做好医患沟通让孕妇及家属了解产程过程及可能发生的情况，让其心理有数，并有一个心理准备及理解过程，手术病人严格把握手术指针，对危重病人进行尽快治疗，手术严格无菌操作，无一例产褥感染。

严格自己遵守排班制度及首诊负责制定，杜绝了医疗事故的发生。科室消毒责任明确，正规，及时记录。

总之，在这一年中无论在工作中或技术水平上都有很大的提高，自己也还有很多不足之处，需要进一步提高各种业务素质和理论水平，提高文字水平和综合素质，使自己圆满出色地完成本职工作;希望在明年的工作中再接再厉。

妇产科医生述职报告二

将过去的x年，对我们来说是有很重要意义的一年。

这一年，在院领导的带领、支持下，我们的团队进入了一个全新的领域，顺利的开展了工作;在院领导的关心、帮助下，得到了提高，走向了成熟;在有关科室的支持、配合下，通过我们的治疗，产妇得到了主动的康复，创造了价值……所以，在岁末年初，充溢我们心房的是感恩、感激和无限的动力。

2月份开始，我们主要做产科病房的产后康复工作;8月份开始做产后42天复查门诊康复治疗。现将一年来的工作总结如下。

一、思想作风上严格要求，本着“一切为了患者，为了患者一切”的宗旨。培养团队意识，提倡协作精神。

二、强化学习意识，在人才培训上下工夫。通过各种学习，使护士尽快成熟，成为技术骨干。

1.每周组织业务学习，并做好学习记录。

2.每月进行一次考试。

3.工作中发现问题，及时总结、探讨，提出整改方案，汲取经验教训。

三、配合医院工作，加大对外宣传力度，把产后康复的理念渗透到各个阶层。

1.给孕妇学校提供讲课内容，配发宣传册。

2.门诊产前检查，及时指导，提前渗透。

3.住院期间，治疗时告知产后42天门诊复查。以为没有恢复好的产妇及时治疗，全面康复。

4.积极参与医院组织的各项活动。在“准妈妈风采”大型活动中，适时推出“抽奖送健美”、“健美我自信”活动，提高了透明度。

5.配合妇保科完成了1000份的产后康复指导资料;完善了产后康复服务项目调研表。

四、注重沟通、友好交流。工作中，及时了解患者的需求及心理。做好她们在身体经受痛苦、心理经受煎熬、社会角色转型期的心理疏导。帮助她们建立自信，适时调节，有效的避免了产后抑郁的发生，提高了产妇及家庭的生活质量。

五、积极宣传及指导母乳喂养。做好产后催乳及乳腺疏通。成功的治疗了数十位产后乳腺管阻塞的病例。得到了患者及家属的赞誉，并送来了感谢信。同时，也有效的分担了临床护士的工作，增进了我们的友谊。

六、注重个人修养的提高及仪容仪表的端庄。上班必须衣帽整齐、挂牌上岗。操作规范、文明用语。同患者建立平等、***的医患关系。全年未发生一例纠纷及医疗差错。

七、完成工作情况：

存在问题：

一、工作中宣教还缺乏必要的专业知识。

二、沟通、交流还需加强。

三、个别护士无菌观念不强。

以后方向：

一、加强人文知识的学习，提高护士的整体素养。组织学习服务礼仪文化，强化现代护理文化意识。

二、更新专业理论知识，提高专业护理技术水平及宣教能力。

四、做好管理目标考核。

五、加强治疗质量过程控制，确保治疗工作安全、有效。让病人舒服，让家属满意，让社会认可。

一年来，我们做出了些成绩。但与医院好多科室相比，还有很大的差距。不管是从管理上，还是从效益上，我们都有好长的路要走，都有好多的事情要做。人常说：有理想的人不是赢在起点，而是赢在转折点!我们有信心、有决心在未来的岁月里，依托医院为我们搭建的平台不断的学习，努力的提高。为医院明天的辉煌献出我们应有的热情和力量!努力工作，笑对生活。

妇产科医生述职报告三

一、加强政治业务学习，不断提高自身素质。

一年来，能够积极参加医院组织的各项学习活动，比较系统地学习了xxx理论、xx大和xx届三中、四中全会精神，做到思想上、政治上时刻同xxx保持高度一致。同时，坚持学以致用、用有所成的原则，把学习与工作有机结合，做到学习工作化、工作学习化，两者相互促进，共同提高。特别是通过参加医院组织的各项评比活动，对照先进找差距，查问题，找不足，自己在思想、作风、纪律以及工作标准、工作质量和工作效率等方面都有了很大提高。

二、认真负责地做好医疗工作。

三、严格要求自己，积极为医院的发展建言出力。

作为医院的一员，“院兴我荣，院衰我耻”，知情出力、建言献策是义不荣辞的责任。一年来，紧紧围绕医院建设、医疗水平的提高、业务骨干的培养等方面开动脑筋、集思广益，提出合理化建议，充分发挥一名老同志的作用。同时，严格要求自己，不摆老资格，不骄傲自满，对比自己年长的同志充分尊重，对年轻同志真诚地关心，坚持以工作为重，遵守各项纪律，坚持代病工作，兢兢业业，任劳任怨，树立了自身良好形象。

一年来，在领导的帮助和同志们的支持下，工作虽然取得了一定成绩，但与组织的要求还差得很远，20xx年来一直从事妇幼保健工作，1994年11月被聘为主管医师。现将本人任职以来的工作情况总结如下：

在分管业务工作期间，积极围绕妇幼卫生工作方针，以提高管理水平和业务能力为前提，以增强理论知识和提高业务技能为基础，坚持走临床和社会工作相结合的道路，积极带领全院职工齐心协力、努力工作，圆满完成了各项工作任务。

在工作中，本人深切的认识到一个合格的妇产科医生应具备的素质和条件。努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，通过订阅大量业务杂志及书刊，学习有关妇幼卫生知识，写下了打量的读书笔记，丰富了自己的理论知识。经常参加国家及省内外举办的学术会议，聆听著名专家学者的学术讲座，并多次去省市及兄弟单位学习新的医疗知识和医疗技术以及管理方法，从而开阔了视野，扩大了知识面。始终坚持用新的理论技术指导业务工作，能熟练掌握妇产科的常见病、多发病及疑难病症的诊治技术，能熟练诊断处理产科失血性休克、感染性休克、羊水栓塞及其他产科并发症及合并症，熟练诊治妇科各种急症、重症，独立进行妇产科常用手术及各种计划生育手术。工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟的处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治。自任现职以来，本人诊治的妇产科疾病诊断治疗准确率在98%以上、独立完成数百例剖宫产及其他妇产科手术，病人都能按时出院，从无差错事故的发生。

注重临床科研工作，参加了《药物促排卵联合人工授精治疗不孕症临床研究》县级科研项目，荣获一等奖。撰写论文，并先后在省级刊物发表，受到了专家的赞赏和肯定。

注重人才的培养，自任职以来，积极指导下一级医师的工作。在妇幼卫生人员的培训中，担负组织和教学任务，由本人具体指导培训的各级妇幼人员达2千余人次，提高了各级妇幼人员的工作能力，真正发挥了业务骨干作用。

配合主管领导，完成各项目标任务，如初级卫生保健、创建“爱婴医院”等工作。认真组织学习，培训业务骨干，深入各乡镇，配合各级领导，当好参谋，并制定切实可行的实施办法，积累了大量的实施材料，在省市抽查、评估、验收时，顺利通过。

学习、宣传、落实《母婴保健法》，整理收集有关材料，书写版面，组织人员利用宣传车到各集市、乡镇宣传，散发宣传材料，带领同志们办起宣教室，并帮助指导各乡镇办宣教室或宣传栏，为《母婴保健法》的落实打下一定基础。积极开展婚前查体工作，发放《致新婚夫妇的一封信》，进行新婚保健知识及优生优育知识的宣教，每年举办学习班1-2期，提高了孕产妇自我保健能力，降低了孕产妇及新生儿的发病率和死亡率，为提高我县的人口素质奠定了基础。

自xx年本人主持全院工作以来，积极协调好领导班子之间的关系，齐心协力、求真务实、大胆创新，不断吸取先进的管理经验，坚持走临床与保健相结合的路子，通过改善院容院貌，增添医疗设施，提高医疗水平，使临床工作上了一个新台阶，促进了各项工作的开展。在管理方面，建立健全各项规章制度，加强行风建设，注重思想教育，任人唯贤，积极发挥业务骨干带头人的作用，通过岗位责任制，职称评聘分开等措施的实施，极大的提高了广大职工的工作积极性，强化了主人翁意识。一年多来，临床工作有了新的突破，业务收入达到建院以来的最高水平。社会保健工作也得到了进一步完善，极大地提高了两个系统化管理率，降低了孕产妇及新生儿死亡率，使保健院的各项工作有了新的飞跃。

综上所述，本人从政治表现、任职年限、业务技术、科研能力等方面已经具备了晋升副主任医师资格，评聘后，本人将认真履行职责，努力做好各项工作，为妇幼卫生事业贡献毕生力量。

产科护理病历书写规范篇十

敬将过去的20xx年，对我们来说是有很重要好处的一年。

这一年，在院领导的带领、支持下，我们的团队进入了一个全新的领域，顺利的开展了工作;在院领导的关心、帮忙下，得到了提高，走向了成熟;在有关科室的支持、配合下，透过我们的治疗，产妇得到了主动的康复，创造了价值所以，在岁末年初，充溢我们心房的是感恩、感激和无限的动力。现将一年来的工作总结如下。

一、思想作风上严格要求，本着“一切为了患者，为了患者一切”的宗旨。培养团队意识，提倡协作精神。

二、强化学习意识，在人才培训上下工夫。透过各种学习，使医护人员尽快成熟，成为科室技术骨干。

1.每周组织业务学习，并做好学习记录。

2.每月进行一次考试。

3.工作中发现问题，及时总结、探讨，提出整改方案，汲取经验教训。

三、配合医院工作，加大对外宣传力度，把中医妇科理念渗透到各个阶层。

20xx年来全体同志都能做好自己的本职工作，紧紧围绕“安全第一，诊疗为主”的方针开展安全工作。，努力提高专业技术水平，工作“精益求精”、“一丝不苟”，认真执行各项核心制度，病历书写规范，，做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素滥用现象，能做好母婴同室的管理及母婴喂养的宣传工作，能熟练掌握妇产科的常见病，多发病景疑难病的诊治技术，能熟练处理产科失血性休克，感染性休克，妊高症及其他产科并发症及合并症，开展妇产科手术及各种计划生育手术，无一漏诊、误诊及差错事故发生。

20xx年这一年来我们用心围绕妇产科诊疗工作方针，以提高管理水平和业务潜力为前提，以增强理论知识和提高业务技能为基础，坚持走临床和社会工作相结合的道路，用心带领全科职工齐心协力、努力工作，圆满完成了医院交予各项工作任务。

产科护理病历书写规范篇十一

妇产科医生个人工作述职报告（精选）

妇产科医生个人工作述职报告1在本次执业医师定期考核期间，作为一名妇产科主治医师，在考核期内认真履行了自己的工作职责，踏实工作、恪守敬业。现述职如下：

一、执业道德方面：

考核期间内，本人能坚持“以病人为中心”，全面贯彻执行领导安排和布置的各项工作和任务，履行了一名医师的工作职责，按区卫生局指派于20xx年05月至20xx年06月在夷陵区樟村坪镇卫生院下乡支医。牢固树立为人民服务的思想，全力以赴地在临床一线工作。作为一名医务人员，恪守行医准则，牢记为人民服务的信念，在临床工作中热忱服务患者，忠于一个医生的圣神使命。

在执业中，能遵守单位规章制度，遵守各项行医规范，坚决抵制医疗行业中的不正之风，不利用职务之便谋取私利。不做损害患者利益的事情，无损害医院的行为。对待患者一视同仁，设身处地为患者着想，节约医疗费用，不开大处方、合理检查，合理用药，让患者得到最好的服务。

二、业务水平方面：

本人一贯能够认真并负责地做好医疗工作，在工作中，本人深切的认识到作为一个合格的医生应具备较高的素质和条件。因此，在工作中能努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，通过阅读大量业务杂志及专业书刊，学习有关医疗卫生知识，经常参加各种学术会议，并于先后于20xx年11月至20xx年11月在xx市xx医院妇产科、20xx年01月至04月在xx市中山医院妇产科进修学习，极大地开阔了视野，扩大了知识面。

始终坚持用新的理论和技术指导业务工作，促进自己业务水平的不断提高。始终坚持用新的理论技术指导业务工作，从而使自己能够熟练掌握多种常见病、多发病的诊断和处理技术和方法。工作中能严格执行核心制度、诊疗常规和操作规程，认真负责地处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治发生。

三、工作成绩方面：

作为一名妇产科主治医师，本考核期间能认认真真工作，踏踏实实做事，从未发生一起差错事故。尽最大能力完成了作为一个医生的各项工作和任务。热情接待每一位前来就诊的患者，严格要求自己，不骄傲自满，尊重领导，团结同事，相互学习，共同提高，遵守医院各项纪律，兢兢业业，任劳任怨，树立了自身良好形象。

在本轮考核期间，表现良好，成绩显著，得到了医院领导及同仁们的认可。

妇产科医生个人工作述职报告220xx年度以来，作为一名妇产科医生，在上级主管部门的领导下。在院长的支持配合下，我院妇产科工作取得了必须的成绩，现将个人今年以来的工作状况总结如下：

一、在政治思想方面

始终坚持全心全意为人民服务的主导思想，坚持改革、发展和进步，不断提高自己的政治理论水平。用心参加各项政治活动、维护领导、团结同志，具有良好的职业道德和敬业精神，工作任劳任怨、呕心沥血、多次到上级医院培训学习。

在工作期间，用心围绕妇幼卫生工作方针，以提高管理水平和业务潜力为前提，以增强理论知识和提高业务技能为基础，坚持走临床和社会工作相结合的道路，用心配合全院职工齐心协力、努力工作，认真完成了各项工作任务。

二、在工作中

本人深切的认识到一个合格的妇产科医生应具备的素质和条件，努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，学习有关妇幼卫生知识，丰富了自己的理论知识。经常参加培训学习聆听上级专家学者的讲课，上半年到中医院进修学习新的医疗知识和医疗技术，从而开阔了视野，扩大了知识面。

始终坚持用新的理论及技术应用到工作中去，能熟练掌握妇产科的常见病、多发病及疑难病症的诊治技术，能熟练诊断处理产科疾病、宫颈糜烂、等及其他产科并发症及合并症，熟练诊治妇科各种急症、重症，独立进行妇产科常用手术及各种计划生育手术。

工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟的处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治。

自从事妇产科以来，本人诊治的妇产科疾病诊断治疗准确率在80%以上、独立完成数例其他妇产科手术，病人都能按时出院，从无差错事故的发生。真正发挥了业务骨干作用。本人在工作期间，格按照上级妇幼工作要求，认真制定了切实可行的工作指标和计划。

医患沟通到位，科室人员相互理解，团结一致，对住院分娩病人的孕妇，观察产程严密，耐心做好医患沟通让孕妇及家属了解产程过程及可能发生的状况，让其心理有数，并有一个心理准备及理解过程，手术病人严格把握手术指针，对危重病人进行尽快治疗，手术严格无菌操作，无一例产褥感染。

严格自己遵守排班制度及首诊负责制定，杜绝了医疗事故的发生。科室消毒职责明确，正规，及时记录。

总之，在这一年中无论在工作中或技术水平上都有很大的提高，自己也还有很多不足之处，需要进一步提高各种业务素质和理论水平，提高文字水平和综合素质，使自己圆满出色地完成本职工作；
期望在明年的工作中再接再厉。

妇产科医生个人工作述职报告3即将过去的20xx年，对我们来说是有很重要意义的一年。

这一年，在院领导的带领、支持下，我们的团队进入了一个全新的领域，顺利的开展了工作；
在院领导的关心、帮助下，得到了提高，走向了成熟；
在有关科室的支持、配合下，通过我们的治疗，产妇得到了主动的康复，创造了价值。所以，在岁末年初，充溢我们心房的是感恩、感激和无限的动力。现将一年来的工作总结如下。

一、思想作风上严格要求，本着“一切为了患者，为了患者一切”的宗旨。培养团队意识，提倡协作精神。

二、强化学习意识，在人才培训上下工夫。通过各种学习，使医护人员尽快成熟，成为科室技术骨干。

1、每周组织业务学习，并做好学习记录。

2、每月进行一次考试。

3、工作中发现问题，及时总结、探讨，提出整改方案，汲取经验教训。

三、配合医院工作，加大对外宣传力度，把中医妇科理念渗透到各个阶层。

20xx年来全体同志都能做好自己的本职工作，紧紧围绕“安全第一，诊疗为主”的方针开展安全工作。，努力提高专业技术水平，工作“精益求精”、“一丝不苟”，认真执行各项核心制度，病历书写规范，做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素滥用现象，能做好母婴同室的管理及母婴喂养的宣传工作，能熟练掌握妇产科的常见病，多发病及疑难病的诊治技术，能熟练处理产科失血性休克，感染性休克，妊高症及其他产科并发症及合并症，开展妇产科手术及各种计划生育手术，无一漏诊、误诊及差错事故发生。

20xx年这一年来我们积极围绕妇产科诊疗工作方针，以提高管理水平和业务能力为前提，以增强理论知识和提高业务技能为基础，坚持走临床和社会工作相结合的道路，积极带领全科职工齐心协力、努力工作，圆满完成了医院交予各项工作任务。

妇产科医生个人工作述职报告420××年在院领导的关怀和支持下，科室的全体医护人员的努力奋斗下，在各个科室的团结协作，支持和帮助下，一年来科室的建设，科室的发展以及社会效益和经济效益都取得了一定的成绩，现总结如下：

科全体医护人员严格遵守上级机关和院管理工作精神，坚持全心全意为人民服务的主导思想，维护领导，积极参加各项政治活动、遵守医院的各项规章制度，逐步健全了科内各项规章制度和各级工作人员的责职，没有发生一起重大的，差错事故和没有发生因为工作人员的责任而至严重的医疗纠纷。

严格执行上级卫生行管部门对医疗质量，医疗安全，爱婴医院，计划生育等工作的指示，严格按照国家的法律法规执行，上级行管部门来院多次检查，对我科的各项工作给予认可，特别是计划生育执行政策方面给予好评。并且被上级机关表扬和鼓励。良好的职业道德和敬业精神，这是妇产科多年的传统，严格按照医院“无红包医院”的有关规定，没有收一例红包，累计拒收红包数万元（有记录）。受到病员好评。回访满意度达到90%以上。

为了努力提高科室的医护人员的业务水平，不断加强业务理论学习，经常安排科内医护人员参加院内外内外举办的学术会议，培训讲座，学习班，聆听专家学者的学术讲座，从而开阔了视野，扩大了知识面。坚持用新的理论技术指导业务工作，培养年轻医生尽快能掌握妇产科的常见病、多发病及疑难病症的诊治技术，尽快独立进行妇产科常用手术及各种计划生育手术。

妇产科是一支年轻活力，充满工作激情的具有团结协作精神的团队，医疗市场的不稳定因素给大家带来了很大的压力，在大家的努力齐心协力努力下，工作上有较大的起色。20××年x月x日—20××年x月x日截止，共收治病人1044人，去年同期873人，增长。开展手术645例，去年一年522例，同期增长23%，其中四类手术8例，成功抢救多例如宫外孕休克；
产后大出血的患者，全体医护人员严格按照书写病历规范要求，书写病历整体水平有很大的提高，没有出现乙级病历。

在我院生产的641人，工作总结去年489例，增长31%；
完全符合计划生育要求来院引产33例，（去年23例）；
计划生育手术共计1392，（去年812），其中的859（去年664例）。上环取环338，（去年259例）；
接待来院产前检查的共计4599人次，（去年4454例），增长3%，每一例都开展了产前宣教，母乳喂养宣教以及孕期保健的教育；
孕妇学校开10次课，参加孕妇学校授课的孕妇及其家人合计233人，受到了各界人士的好评和称赞，接受单位计划生育来院妇科普查的合4686，余例人次。同时积极参加医院安排乡镇；
社区的义诊公益活动，加大芜湖市第五人民医院妇产科在芜湖市的影响。

一年来，科室的医护人员出现了很多好人好事，年轻人积极向上，勤奋好学，在人员紧缺情况下，不计较个人得失一心为了科室的工作，服从领导的安排，加班加点的时候，毫无怨言，年轻人的业务水平和服务理念，和团队的团结协作精神有了新的提高。

工作还很艰巨有很多工作做：

1、考虑科室发展的需要，逐步使得科室专业层次趋向合理化，有计划的培养年轻医生外出进修，打算住院医生分批外出进修，打好基础，主治医师强化学习。

2、提高助产技术有计划的培养助产人员的技术水平。学习，带教等方式。

3、加强本专业的继续教育，掌握新的每个月科室内部开展讲座一次，扩大视野，坚持用新的理论技术指导业务工作。提高本科室的整体水平。

4、打算今年内系统学习宫腹腔镜在妇产科领域里应用，逐步开展，推广这项技能。

5、在院宣传科协作下，进一步开拓市场，加强营销力度，有计划安排深入社区，乡镇，厂矿搞义诊义治，妇女普查工作，定期举办妇女保健知识讲座。

6、进一步加强门诊和病房之间的协调，增强科室团队精神，加强服务理念，工作最细做好。

妇产科医生个人工作述职报告5本人主持妇产科工作至今。始终从事妇幼保健工作，作为一名妇产科医生，现将本人今年的妇产科工作总结如下。

一、思想政治方面

始终坚持全心全意为人民服务的主导思想，存在良好的职业道德和敬业精力，积极缭绕妇幼卫生工作方针，以提高管理水温和业务才能为条件，以加强理论知识和提高业务技巧为基本，坚持走临床和社会工作相联合的途径，积极率领全院职工群策群力、努力工作，美满完成了各项工作义务。

二、理论方面的学习

在工作中，本人深切的意识到一个及格的妇产科医生应具备的素质和前提。尽力提高本身的业务水平，不断增强业务理论学习，通过订阅大批业务杂志及书刊，学习有关妇幼卫生常识，写下了端详的读书笔记，丰盛了自己的理论知识。始终坚持用新的理论技巧领导业务工作，能纯熟把握妇产科的常见病、多发病及疑难病症的诊治技术，能纯熟诊断处置产科失血性休克、沾染性休克、羊水栓塞及其他产科并发症及合并症，纯熟诊治妇科各种急症、重症，独破进行妇产科常用手术及各种规划生养手术。

工作中严格履行各种工作轨制、诊疗惯例和操作规程，精打细算的处理每一位病人，在最大水平上防止了误诊误治。自任现职以来，本人诊治的妇产科疾病诊断医治正确率在98%以上、独立实现数百例剖宫产及其余妇产科手术，病人都能按时出院，从无错误事变的产生。

三、人才培育方面

注重人才的培育，自任职以来，积极指导下一级医师的工作。在妇幼卫生人员的培训中，担当组织和教养任务，由本人详细指导培训的各级妇幼人员达xxxx余人次，提高了各级妇幼人员的工作能力，真正发挥了业务骨干作用。自己在分管保健工作期间，严厉依照上级妇幼工作请求，认真制订了切实可行的工作指标和打算，实现了妇女、儿童体系化治理，有力保障了妇女、儿童的身材健康。

配合主管领导，完成各项目的任务，认真组织学习，培训业务骨干，深刻各乡镇，配合各级领导，当好顾问，并制定切实可行的实施措施，积聚了大量的实施材料，收拾收集有关材料，书写版面，组织职员应用宣传车到各集市、乡镇宣传，披发宣扬资料，带领同志们办起宣教室，并辅助指点各乡镇办宣教室或宣传栏，进行新婚保健知识及优生优育知识的宣教，提高了孕产妇自我保健能力，下降了孕产妇及新生儿的发病率和逝世亡率，为提高我县的人口素质奠定了基础。

四、管理经验方面

不断吸取先进的管理经验，坚持走临床与保健相结合的门路，通过改良院容院貌，增加医疗设施，提高医疗水平，使临床工作上了一个新台阶，增进了各项工作的开展。在管理方面，建立健全各项规章制度，加强行风建设，重视思想教导，任人唯亲，积极施展业务骨干带头人的作用，通过岗位义务制，职称评聘离开等办法的实行，极大的提高了宽大职工的工作积极性，强化了主人翁意识。

一年多来，临床工作有了新的冲破，业务收入到达建院以来的最高水平。社会保健工作也得到了进一步完善，极大地提高了两个系统化管理率，降低了孕产妇及新生儿死亡率，使保健院的各项工作有了新的奔腾。

【妇产科医生个人工作述职报告（精选）】

产科护理病历书写规范篇十二

入 院 记 录

姓名：蔡春玉职业：自由职业者

性别：女 家庭住址：广东省梅州市五华县横陂镇

年龄：
入院时间：

民族：汉族 记录时间：

婚姻：已婚 病史叙述者：本人及家属

籍贯：广东省梅州市可靠性：基本可靠

主诉：发热、寒战伴头晕、头痛天。

现病史：患者天前无明显诱因出现发热，体温最高达℃，发热无明显规律，伴寒战、头晕、头痛，无神志不清，四肢抽搐，无咳嗽、咳痰，无午后潮热及盗汗，无心悸、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛。遂至当地卫生所退热处理（用药具体不详）体温可降至正常， 时又出现发热、寒战，考虑病情重，求进一步诊治，遂呼我院送入急诊科，予吸氧、补液、降温等对症处理后。以“发热查因”收住我科。患者自发病以来精神、睡眠尚可，大小便正常。

既往史：患者既往有高血压病史年余，最高血压，不规律服用降压药（具体不详），血压控制欠佳，发现血糖升高年余，最高血糖，具体用药不详。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。无外伤史、手术史、输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳脓痰、咯血史，无呼吸困难、胸痛、发绀史，无肺结核接触史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛，无浮肿、晕厥史。

消化系统:无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无呕血、便血，无皮肤黄染。

泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、无排尿困难及夜尿增多、浮肿史。

造血系统:无头晕、苍白、乏力史，无皮下出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常及情绪易激动等病史。

神经精神系统:诉有头痛、头晕，无瘫痪史，无昏迷、抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

肌肉骨骼系统:无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。

个人史：生于广东省梅州市，久居本地，无血吸虫病流行区役水接触史，无到过传染病流行地区，无接触过传染病人，平时饮食规律，无烟酒嗜好，无性病和冶游史。

婚姻史：已婚，丧偶，育子女，子女体健。

月经史和生育史：初潮岁，周期经期天，经量中等，色正常，无血块，经前和经期无不适，无痛经，白带量不多，无异常气味，：，绝经多年，无异常阴道流血。孕产，均为足月产，无人工流产史，妊娠期及分娩中无明显心悸、气促加重史。

家族史：家族成员中无类似疾病，无遗传性疾病及重要传染病。

体格检查

：℃ ：次分 ：次分 ：

一般状态：发育正常，营养良好，体位自主，平车入室，神志清楚 ，表情疲惫，半卧位，呼吸稍促，对答切题，查体合作。

皮肤、粘膜：皮肤潮红、弹性良好，无黄疸、无色素沉着，无水肿、皮疹，无淤点淤斑、出血点，无皮下结节、肿块、瘢痕，无蜘蛛痣，毛发分布正常。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：头颅大小适中，外观无畸形，头发黑，分布均匀，无疤痕及肿块。

眼部：两侧眼球运动良好，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，直径约。对光反应正常。粗测视力无明显异常。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常

鼻部：外观无畸形，鼻翼无煽动，鼻腔通畅，无脓性分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉灵敏。各鼻旁窦区无压痛。

口腔：呼气无特殊气味，口唇淡红色，无疱疹及微血管搏动，口角无皲裂。牙齿无缺失，牙龈无溢血、溢脓及色素沉着，口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着，扁桃体不肿大，无分泌物，咽不充血，咽反射存在，软腭运动良好，悬雍垂居中。

产科护理病历书写规范篇十三

在院领导的正确领导下，在兄弟科室支持和关心下，认真落实省卫生厅20xx年度医政医管工作重点，坚持“质量第一、以人为本”的理念，深入学习和贯彻《xxx执业医师法》、《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等法律法规，结合我院“三级甲等医院创建”和“全国百姓放心示范医院”、“医院管理年”、“三好一满意”活动的要求，以“我院20xx年度工作目标任务分解表的指标”为基础，全面开展临床、科研、教学、计划生育等各项工作，较好地完成了科室年初制定的各项任务。

一、三级甲等医院创建

认真学习《**省三级综合医院评审标准》及《**省三级综合医院技术标准》，对照我院创建办印发的任务分解表，组织科室人员认真学习，逐条分解、落实，做到人人有指标，人人有任务。组织质控人员对运行病历、归档病历全面督查，重视环节管理。通过科室全体人员的辛勤工作，较好地完成了三级医院创建任务。

二、抓学习，创建“学习型科室”

通过学习基础知识、基础理论、各种诊疗常规及临床技术操作规范，提高业务水平;注重对科室医务人员人文素养及沟通能力的培养，要求大家有爱心、同情心、责任心，真正围绕“质量第一、以人为本”开展临床各项工作，提高服务能力、服务质量及服务水平。

三、抓医疗核心制度落实，重视医疗安全

妇产科是高风险科室，尤其是产科，牵涉到母子平安。科室从抓首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、手术分级管理制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、临床用血管理制度、围手术期管理等制度的落实，加强重点环节监管，医疗质量稳步提高，一年来，科室无医疗事故发生。

四、积极开展临床路径及单病种质量控制工作

按照医务处及质控处等相关部门下发的文件通知要求，我科开展了“自然临产经*分娩”(临床路径)及“剖宫产术”(单病种质量控制)试点工作，经过全科医务人员共同努力，降低了病人平均住院费用及平均住院天数，病人满意度进一步提高。

五、抓团结协作，创和谐科室

妇产科都是女同志，大家日常工作琐碎、繁重，只有医师、护理、助产、麻醉等医务人员良好协作，才能消除医疗隐患;遇事相互商量、补台，形成良好协作的氛围，科室气氛温馨、和谐。

六、临床教学、科研

按照医院科研、教学规划认真实施科室的教学、培训及临床带教工作，注重对年青医师业务素养及沟通能力的培养。

在科室主任领导下，我尽力当好助手，通过大家的辛勤工作，我科20xx年度门诊诊次、出院病人数、新生儿分娩数、手术总例数、ⅲ、ⅳ类手术例数、床位使用率、业务收入等指标较20xx年显著提高;药品比例、抗生素使用率有所下降。

20xx年将在医院领导及科主任的领导下，加强自身学习，恪尽职守，当好助手，为实现我院创建三级甲等医院目标尽微薄之力。

产科护理病历书写规范篇十四

护士妇产科实习鉴定

在产科的实习即将结束，我在本科室实习期间，遵守纪律以及医院科室的各项规章制度。

在老师的指导下，我基本掌握了妇产科一些常见病的护理以及一些基本操作，是我从一个实习生逐步向护士过度，从而让我认识到临床工作的特殊性与必要性。

工作中我认真尽责，对待病患和蔼可亲，热心帮助解答病患及家属疑惑。

遇到不懂的事，会积极和周边同学探讨学习、虚心请教老师，努力将自己在书本中所学知识用于实践。

以前在学校所学都是理论上的知识，很少有机会操作，现正接触临床才发觉实际工作所见并非想象那么简单，并非如书上说写那么典型，很多时候都是要靠一些日常工作的经验积累。

所以，我会认真地投入实习中，好好体会才能慢慢累积经验，我相信我会做好一名合格称职的白衣天使！

产科护理病历书写规范篇十五

回顾半年来的工作，我科在医院党总支及院部的关心和支持下，通过全科同仁的共同努力，按照医院的整体要求，我科基本完成医院下达的目标任务，现将半年来的工作情况总结如下：

全科同志能以良好的精神风貌，求真务实的工作作风，优质高效的服务，树立行业新风尚，积极参加院内外组织的各项政治活动，坚持每周一次政治学习，从而提高职工的整体素质，注重医德医风及职业道德教育，杜绝“红包”及回扣行为，坚持全心全意为病人服务的宗旨，坚持以医疗质量，医疗安全为核心，进一步提高遵纪守法，依法执行的意识，大力开展社会主义荣辱观的教育，努力构建“平安医院”、“无红包医院”。

半年来门诊就诊人次7335人，比去年同期略有增长，全科上半年总收入136万，比去年增长12万，住院人次426人，比去年增长70余人，剖宫产率，手术病人230人。其中阴式子宫切除+阴道前后壁修补5例，妇科恶性肿瘤6例，腹腔镜手术2例，均手术成功。另外开展了中西结合治疗母儿血型不合10余例，取得满意效效，正常开展新生儿抚触，新生儿脐部护理，新生儿疾病筛查100%，乙肝疫苗接种95%以上，并顺利通过姜堰市爱婴医院的检查，半年来未发生任何医疗差错事故，在今年医院管理年检查活动中，虽然此次检查未抽到我科，但全体同志都能积极配合，以高标准，严要求，精心准备，迎接检查，在准备过程中，我们也发现自己仍存在一些不足之处，如病历上首程缺乏理法方药，部分病历有涂改，有的缺身份证号码，页眉、日期有空白等；
个别人应知应会内容不熟悉，中医技能操作，部分人不熟练，经过督查及强化训练，以上不足，得到改善。

半年来全体同志都能做好自己的本职工作，努力提高专业技术水平，工作“精益求精”、“一丝不苟”，认真执行各项核心制度，病历书写规范，甲级病历大于95%，做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素滥用现象，能做好母婴同室的管理及母婴喂养的宣传工作，能熟练掌握妇产科的常见病，多发病及疑难病的诊治技术，能熟练处理产科失血性休克，感染性休克，妊高症及其他产科并发症及合并症，开展妇产科手术及各种计划生育手术，积极开展阴式子宫切除及微创手术，今年取得采用中西医结合治疗母儿血型不合，取得了较好的效果，今年上半年共收治重危病人11人，经过我们的治疗，最终都使病人转危为安，我们注重各级医护人员的继续教育工作，经常派人外出参加学术会议，用新的理论指导临床，各级医护人员每年均进行理论考试及操作，工作之余，积极撰写论文，全科人员共发展论文十余篇，常年开展宫颈癌筛查工作，产前检查，注重加强高危孕妇的监管，积极配合计生部门做好工作，全年计划生育手术，包括人流、药流、上环、取环、引产等手术，未出现任何意外情况。

1、二个高效率有待于进一步提高。

2、有些工作还不够仔细，一些工作协调的不是十分顺利。

3、整体诊疗水平有待进一步提高。

产科护理病历书写规范篇十六

在医院妇产科任职护士也是有_年的时光了，现在又是一年结束了，在这一年的我也是付出了较多的心血，在其中感受到了非常多的成长与收获，在这年终的时刻，也是对这一年的工作进行了总结，找寻到自己接下来的努力方向。

一、工作完成情况

在自己所负责的部分的工作中也是付出了较多的心血，同时更是让个人的能力得到了较大的成长与改变。对于领导交代下来的各项工作，我都是按时的完成了，也是有非常认真的对待将每一位妇产科的病人，给予他们最好的照料。同时我的工作态度也是非常的诚恳，每天我都是摆正了最棒的状态来迎接每天的工作，同时我更是努力地让自己在工作中去成长，去尽可能的让自己得到最棒的成长。看着自己所负责的病人一个个的康复出院这是我最为开心与幸福的时刻。

二、工作上的不足

对于这份妇产科护士的工作，我还是会有不少的出错的地方，由于自己总是比较的粗心大意，所以总是会在工作的进程中华比较的慌乱，总是需要身边的人来对我进行提醒。其次就还有一些在对待病人的态度上可以比较的感性，尤其是那些较为暴躁或是面带怒气的病人与家属，我也会比较的情绪化。这份护士的工作本来就是为病人服务，更是不能够带着自己的情感，带着区别对待的情绪来面对每一位病人，更是要努力地让自己的情绪来更好的促成每一天工作的完成。

三、下一年的努力

接下来的一年我会努力地去提升自我，争取将自己最棒的状态来面对每一天的生活，并且全心全意地融入到工作中，努力地提升自我，时刻保持学习的状态，以自己最为优秀的一面来面对病人，完成自己应该做好的工作。接下更是需要努力地改变自己，提升个人的能力，同时促成自己最棒的发展与变化。在工作上，努力地去做好自己，更是将每一位病人都以最好的态度去面对，认真的做好自己应该要做好的工作。身为员工更是需要以自己百分百的努力来促成自己的成长，努力的让自己有更好的发展，让自己为每一位病人都带来最棒的住院体验。

这一年的我在自己的不断努力下也是有较大的成长，往后的时光我更是需要让自己慢慢的在其中去奋斗，更是努力地让自己的生活有所改变，这样才能够真正的让自己有去前进的动力与信心。当然我更是会在下一年不断地激励自己，促成自己最棒的成长。

产科护理病历书写规范篇十七

20xx年转瞬即逝，一年来，在院领导及科主任的正确领导下，认真落实上级各项制度要求，坚持“质量第一、以人为本”的理念，深入学习和贯彻《xxx执业医师法》、《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等法律法规，结合我院“二级甲等医院复审”活动的要求，以此为契机，全面开展临床各项工作，较好地完成了科室年初制定的各项任务。

二甲复审对全院来说都是一件大事，我们认真学习《山东省二级综合医院评审标准》及《山东省二级综合医院技术标准》，对照我院迎评办印发的任务，组织科室人员认真学习，逐条分解、落实，做到人人有指标，人人有任务。组织质控人员对运行病历、归档病历全面督查，重视环节管理。通过科室全体人员的辛勤工作，较好地完成了二甲医院复审任务。

通过学习基础知识、基础理论、各种诊疗常规及临床技术操作规范，提高业务水平；
注重对科室医务人员人文素养及沟通能力的培养，要求大家有爱心、同情心、责任心，真正围绕“质量第一、以人为本”开展临床各项工作，提高服务能力、服务质量及服务水平。

妇产科是高风险科室，科室从抓首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、手术分级管理制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、临床用血管理制度、围手术期管理等制度的落实，加强重点环节监管，医疗质量稳步提高。

按照医务处等相关部门下发的文件通知要求，我科开展了卵巢良性肿瘤临床路径，经过全科医务人员共同努力，降低了病人平均住院费用及平均住院天数，病人满意度进一步提高。

大家日常工作琐碎、繁重，只有医师、护理、助产等医务人员良好协作，才能消除医疗隐患；
遇事相互商量、补台，形成良好协作的氛围，科室气氛温馨、和谐。

今年我大部分时间都在齐鲁医院进修学习，感谢医院给我这次学习的机会，开拓了眼界，增长了知识，对一些妇科常见肿瘤及疾病有了更规范的处理，也见到一些少见病例，可以更好指导以后的临床工作。

在院领导的领导下，通过大家的辛勤工作，我科20xx年度门诊诊次、出院病人数、手术总例数、床位使用率、业务收入等指标较20xx年显著提高；
药品比例、抗生素使用率有所下降。

我觉得妇产科事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是妇产队伍中的一员而自豪，在今后工作中，我将加倍努力，为医院的妇产科事业做出自己应有的贡献。在未来的一年，将继续在院领导及科主任的领导下，加强自身学习，恪尽职守，提高临床业务，辅助主任、配合护士长完成科室管理工作。

产科护理病历书写规范篇十八

妇产科先进事迹材料

能在激烈竞争的市场经济大潮中，长期居于不败之地的先进科室，来自于科学的管理。为了无愧于“芙蓉标兵示范岗”及“巾帼文明示范岗”的荣誉称号，她们始终坚持以人为本，从抓科室领导班子建设及职工素质教育入手，加强职业道德教育，提高医护人员综合素质。按照综合目标考核要求，妇产科成立了“芙蓉标兵示范岗” 及“巾帼文明示范岗”领导小组，主任任组长，护士长、副主任为成员。近年来，她们以“二甲”医院、“平安和谐医院”创建、重点专科建设及优质服务竞赛活动为契机，着重抓了二个方面的工作：一是狠抓业务技术学习，努力提高医护人员整体的技术水平，重点做到了四个坚持：坚持每月开展二次科内业务技术讲座或技术操作演示，营造学习氛围；
坚持每月在科内对业务技术人员进行一次考试或技术操作竞赛，每年参加医院三基理论考试5－8次，三基技能操作比武10多项，合格率均为100%。成绩记入科内人员技术档案，并与绩效工资及年终评选挂钩；
坚持抓医疗质量不松懈，严格执行了三级医师查房制及医疗规章制度，严把病历质量关及护理质量关，使医疗安全得到了有效保证，科内无一例医疗差错事故发生，危重病人抢救成功率达到了100%，病历甲级率达到了98%；
坚持新分配或调入本科工作人员均要进行岗前培训，医生由科主任负责，教会她们妇产科的诊疗常规；
危重病人的抢救程序、医疗文件的书写，护士由护士长负责，教会她们基本的护理技术，特别是妇产科技术操作、危重病人的抢救及护理等，待她们能熟练地完成妇产科诊疗、护理工作后再单独上班。二是狠抓医护人员的职业道德及政治思想教育工作。坚持每周二组织政治学习及职业道德学习，结合医院改革，制订出了适合科室发展的一系列管理方案，如《“巾帼文明示范岗”优质规范服务考核细则》，并予以认真落实，从而强化了全科人员优质服务观念，增强了大家的危机意识、竞争意识和主人翁意识，全科人员的服务态度较以前发生了根本性变化，呈现出了全科人员人人争当“巾帼文明”优质礼仪服务标兵的良好局面。由于管理严紧，组织严密，在科内无论是在业务上还是在服务上已形成了比、学、赶、帮、超，人人争上游的良好氛围；
形成了团结协作、拼搏进取、任劳任怨、乐于奉献的良好风尚。

为了给我们的巾帼女英豪提供一个好舞台，医院加大了对妇产科的“硬件”投资，投入十多万元，对母婴病房进行了改造，在产科病房安装了空调，投资几十万元购置了腹腔镜、阴道镜、leep刀，母胎监护仪，新生儿听力筛查仪，妊高症监护仪，心电监护仪等先进设置，为患者提供了一个舒适便利的就医环境，为新业务、新技术的开展提供了强有力的保证。为了确保母婴平安，今年还开设产科门诊及孕妇学校， 每月8日开展孕妇学校为孕妇授课，加强孕期产前、产后的健康教育及母乳喂养知识的宣教。

妇产科是一个特殊的群体，她们以严谨的工作作风，忘我的工作态度及精湛的医疗技术从死神手里夺回了无数条生命。在医护人员的眼里，生命有多重要，质量就有多重要，自己的劳累和安危早已置之脑后。2008年7月，从某卫生院接来一前置胎盘大出血病人，当时病人已休克，生命垂危，家属几乎绝望。时间就是生命，病人一抬入科室，科主任欧海燕及护士长杨丽萍就带领全科同志争分夺秒，全力以赴地投入抢救，输血、插管、给氧、监护……抢救工作紧张有序的进行，并急诊行了剖宫产术，她们有的十多小时未进食、有的已度过了几个不眠之夜，但无一人退却，都一一守护在病人床旁，经过十多小时紧张有序地抢救，病人终于转危为安。迎来新生命的诞生，已经绝望的丈夫握着主任和护士长的手说：“是你们给了我爱人第二次生命，你们的恩情我今生今世都难以忘怀。”

榜样的力量是无穷的，自己身边的榜样更能催人奋进。在科主任欧海燕及护士长杨丽萍的带领下，全科人员对所有患者都倾注了全身心的人文关怀。她们通过回访、咨询等途径加强医患沟通，对贫困患者，更是尽其所能，给予了不同的救济和捐助。据统计，科室每年为患者做好事、办实事200多件，拒收红包数千余元，拒吃请年均80次，为贫困患者捐资捐物年均4000余元。每年收到锦旗、匾牌、感谢信50余次。

作为新晃县的学科中心，妇产科肩负着重要的使命，同时承担着更多的社会责任和义务，。近年来“三.八”妇女节期间连续开展义诊，累计接诊人次达5000人次，免费普查妇科病3000余人次，共计免费金额达几万余元。与此同时，她们还先后培养妇产科、计划生育及妇幼保健等专业技术骨干50多名。去年积极配合县卫生局搞好我县产科项目县达标工作，抽派科主任、护士长等多名业务骨干下乡指导乡镇卫生院产科工作，为本地区妇产科事业发展做出了积极贡献。

医者，不仅要有行医之能，更要有医德仁心。在妇产科微笑总是挂在每个医护人员的脸上，关切的问候，耐心的解释，反复的开导，全心的服务，轻柔的话语，娴熟的操作，消除了患者对医院的陌生和恐惧。人人都如沐春风，感受着亲人般的温暖，亲情、友情、关爱在医患间交融。不久前，妇产科收住了一身高仅120厘米、弱智身残的高危孕产妇，高危评分达到100分，按有关规定应该到上级医院住院，因家贫如洗无法就医，经层层上报市级有关领导后，留在了我院，在没有交住院费的情况下，妇产科医务人员并未因病人家属无钱而不管她，相反地给予了她更多无微不至地关怀和精心地诊治，有的给她送来了换洗衣服，有的主动给她买饭，为她洗澡、更衣、梳头，使她得到了不是亲人甚似亲人的温暖。并及时的给予诊治和手术，现母子平安出院，该病人不断地向她们竖起大拇指，其家属也感动得热泪盈眶说：“你们医院真是人民的好医院！”诸如此类的事迹在妇产科举不胜举，在科内形成了一种良好的风尚。

四 、充分发挥产科急救中心、绿色通道的作用

作为县级产科急救中心。妇产科的全体医护人员都感到肩上沉甸甸的担子，为了这份责任，为了实现对社会的庄重承诺，科室上下都注重过硬技术的掌握；
为了不断提高业务水平，在人员紧缺的情况下，仍然坚持派人到上级医院进修及外出学习，将先进的知识、技术带回医院，大家共同学习，共同进步。从而使技术和服务上不断创新。经常接受各乡及周边县的疑难病例会诊与危重病人的抢救，以及收治各类严重的妊娠合并症与并发症，起到了上级医院的指导作用。作为全县高危孕产妇急救中心，开设高危孕产妇急救“绿色通道”，成立了孕产妇抢救小组，为抢救急诊高危孕产妇争取了时间。同时开展了一对一陪伴分娩，分娩镇痛术，减轻了产妇分娩时的痛苦。在降消项目中发挥了积极的作用，最大限度地降低了孕产妇死亡率，抢救成功率100%，死亡率为零，抢救了一个个由下级医院转送上来的危重患者，记得2007年一天零点茶平乡有一个产妇在家分娩发生产后大出血，生命危在旦夕，孕产妇急救小组成员接到电话后立即赶到达茶平乡，又步行了2小时才到达病人家中，经全力以赴的抢救24小时后病人转危为安。2008年1月我县遭遇特大冰灾，交通受阻，为了抢救危重孕产妇，我科医护人员坐着消防车行程10多个小时从凉伞乡接了2个高危孕产妇入院，充分发挥了产科急救中心的作用。

2001年至今，科室共在医学期刊上发表论文10多篇，获市级优秀论文5篇。开展新技术、新项目8项，其中《卡孕栓在预防产后出血中的应用》获新晃县2003度科技进步三等奖，2007年3月“腹腔镜下妇科手术”获2004年－2006年度新晃县科技进步三等奖。新技术的开展带来了业务量和业务收入的大幅度上升，节节攀高，2008年业务增长的比例达到34 % ，全年创收378万元。年门诊量万余人次，年住院量达1500人次，年手术900余台次，床位使用率％，危重病人抢救成功率100%以上，病人满意度达98％以上。

累累硕果，并没有阻止妇产科巾帼儿女们前进的脚步。她们心中，坚守着一个永恒的信念，那就是：让巾帼文明岗上鲜艳的红旗永远高高飘扬!

产科护理病历书写规范篇十九

这一年，在院领导的带领、支持下，我们的团队进入了一个全新的领域，顺利的开展了工作;在院领导的关心、帮助下，得到了提高，走向了成熟;在有关科室的支持、配合下，通过我们的治疗，产妇得到了主动的康复，创造了价值所以，在岁末年初，充溢我们心房的是感恩、感激和无限的动力。现将一年来的工作总结如下。

一、 思想作风上严格要求，本着“一切为了患者，为了患者一切”的宗旨。培养团队意识，提倡协作精神。

二、强化学习意识，在人才培训上下工夫。通过各种学习，使医护人员尽快成熟，成为科室技术骨干。

1.每周组织业务学习，并做好学习记录。

2.每月进行一次考试。

3.工作中发现问题，及时总结、探讨，提出整改方案，汲取经验教训。

三、配合医院工作，加大对外宣传力度，把中医妇科理念渗透到各个阶层。

201x年来全体同志都能做好自己的本职工作，紧紧围绕“安全第一，诊疗为主”的方针开展安全工作。，努力提高专业技术水平，工作“精益求精”、“一丝不苟”，认真执行各项核心制度，病历书写规范，，做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素滥用现象，能做好母婴同室的管理及母婴喂养的宣传工作，能熟练掌握妇产科的常见病，多发病及疑难病的诊治技术，能熟练处理产科失血性休克，感染性休克，妊高症及其他产科并发症及合并症，开展妇产科手术及各种计划生育手术，无一漏诊、误诊及差错事故发生。

201x年这一年来我们积极围绕妇产科诊疗工作方针，以提高管理水平和业务能力为前提，以增强理论知识和提高业务技能为基础，坚持走临床和社会工作相结合的道路，积极带领全科职工齐心协力、努力工作，圆满完成了医院交予各项工作任务。

产科护理病历书写规范篇二十

即将过去的2022年，对我们来说是有很重要意义的一年。

这一年，在院领导的带领、支持下，我们的团队进入了一个全新的领域，顺利的开展了工作;在院领导的关心、帮助下，得到了提高，走向了成熟;在有关科室的支持、配合下，通过我们的治疗，产妇得到了主动的康复，创造了价值„„所以，在岁末年初，充溢我们心房的是感恩、感激和无限的动力。现将一年来的工作总结如下。

一、 思想作风上严格要求，本着“一切为了患者，为了患者一切”的宗旨。培养团队意识，提倡协作精神。

二、强化学习意识，在人才培训上下工夫。通过各种学习，使医护人员尽快成熟，成为科室技术骨干。

1.每周组织业务学习，并做好学习记录。

2.每月进行一次考试。

3.工作中发现问题，及时总结、探讨，提出整改方案，汲取经验教训。

三、配合医院工作，加大对外宣传力度，把中医妇科理念渗透到各个阶层。

2022年来全体同志都能做好自己的本职工作，紧紧围绕“安全第一，诊疗为主”的方针开展安全工作。，努力提高专业技术水平，工作“精益求精”、“一丝不苟”，认真执行各项核心制度，病历书写规范，，做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素滥用现象，能做好母婴同室的管理及母婴喂养的宣传工作，能熟练掌握妇产科的常见病，多发病及疑难病的诊治技术，能熟练处理产科失血性休克，感染性休克，妊高症及其他产科并发症及合并症，开展妇产科手术及各种计划生育手术，无一漏诊、误诊及差错事故发生。

2022年这一年来我们积极围绕妇产科诊疗工作方针，以提高管理水平和业务能力为前提，以增强理论知识和提高业务技能为基础，坚持走临床和社会工作相结合的道路，积极带领全科职工齐心协力、努力工作，圆满完成了医院交予各项工作任务。

产科护理病历书写规范篇二十一

妇产科医生先进事迹

妇产科医生先进>事迹材料

她满腔热忱地为患者服务， 不管是刮风还是下雨，不论是严冬还是酷夏，无论是白天还是深夜，只要病人需要，她都随叫随到，几乎一年到头都能在医院看到她的身影。有一次她正在整理出差的行囊突然接到院内电话，一个孕妇子痫前症重度，hellp综合症。她二话不说直奔医院病房，查看孕妇情况，医师在检查病人，看见主任进来立即报告：“胎心50次，”主任：“立即准备剖宫产，通知儿科医生，做好新生儿抢救准备。”所有人员立即行动起来，各种声音响起“马上找儿科医生”“通知手术室”“通知产房”“通知医学专用师”“立即输液”“产妇xx家属，马上过来签字” 产房助产士拿着产包、手术护士手术包、家属帮着医学专用师小氧气瓶往病区跑。检查室里，手术在紧张地进行，传来了婴儿的啼哭声，所有人都露出了欣慰的笑容，护士在替主任擦汗。此时天已经蒙蒙亮起，待患者病情平稳后乔主任才默默离开，谁都不知道匆忙出差的主任连个喝水的杯子都没给自己准备。

她总面带笑容地迎接每一位患者，制订诊疗方案时，她也是尽可能地从患者的角度考虑，把风险留给自己，尽可能地让患者有一个好的结局，成为妇儿医院产科最受患者信赖和欢迎的医师。

在院领导的支持帮助下，她狠抓医疗质量，不断修订和完善各项>规章制度和诊疗常规，>克服困难，产科由弱到强，由小到大，收治病人数、分娩数、床位使用率、周转率、手术量及门诊量均稳步上升；
医疗质量也有了很大提高，剖宫产率从66%降至41%,新生儿窒息率降至3‰；
危重症抢救成功率大幅提高，对产科重症如：早发型的子痫前期重度、子痫、胎盘早剥、hellp综合征、高血压脑病、失血性休克、dic、羊水栓塞、妊娠急性脂肪肝等的急救均能熟练实施；
医护人员的业务技术水平和爱岗敬业精神都有了明显的进步。近几年来，乔晓林主任多次到上级医院进修学习，带着平时工作中遇到的疑难问题，虚心向别人请教，不断学习和掌握产科疾病治疗的新知识、新技术、新动态，到医院后，她把学习到的新技术广泛应用于临床，量减轻患者的痛苦和经济负担。2012年，我院妇产科成功申报为区级重点学科。

技术全面，医术高超，医德高尚，乔晓林主任用实际行动把自己锻造成朝阳南片地区的有素质的产科专家，赢得了广大患者的信任和同行的尊敬。朝阳妇幼保健院产科在她的带领下一定会越来越成熟，规范。

产科护理病历书写规范篇二十二

中医完整病历书写范文

姓名：张×× 性别：女

年龄：36岁 民族：汉族

婚况：已婚 职业：工人

入院时间：2010年3月8日 病史采集时间：2010年3月8日

主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热

现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

临床实验室

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。

个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。

产科护理病历书写规范篇二十三

完整病历书写范文住院病历书写的范文

中医(中西医结合)病历书写范文

住 院 病 历

姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地：
.

婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..

常住地址：...

入院时间：xx年4月13日10时 病史采集时间：xx年4月13日10时

病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后

主诉：反复发热、咳嗽5天

现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋vi、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp

整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体ii0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：对称，无异常肿块。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。

甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，duroziez氏征(－)。

腹部：

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：前后二阴正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：hoffmann (－)， babinski (－)， gordon (－)， chaddock (－)， kernig (－)。

实验室检查：血分析：wbc ， gran% 。

胸片示：双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史：反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体ii°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、 辅助检查：血分析：wbc ， gran%，胸片示：双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断：咳嗽

风热型

西医诊断：急性支气管炎

实习医师：

住院医师：

主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/；
停经28周产前检查发现血压高，最高达，平时波动于16～～12kpa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压(170/110mmhg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

系统回顾

五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物等过敏史：无

个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。

28～30 婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。

家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达(200/130mmhg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查

一般情况 体温℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压(170/110mmhg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。

眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，

结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良

好。

耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌

苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿

大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏

动，甲状腺不肿大。

胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩

张血管。双乳对称，未见异常。

肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。

心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩

擦感。

叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm） 肋间 左（cm） ⅱ ⅲ ⅳ ⅴ 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，p2>a2，未闻及杂音，无心包摩擦

音。

腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。

触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；
肋脊角无压痛及叩击痛；
四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；
双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；
肌张力及肌力正常；
关节无红肿、畸形及运动障碍；
甲床无微血管搏动；
股动脉及肱动脉无枪击音；
桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；
巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

产科情况

腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；
胎位loa；
胎心140/min，音强、规则；
估计胎儿体重3600g。

直肠指诊 宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。

骨盆外测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。

检验及其他检查

小结

患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位loa，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/l。

初步诊断 1.妊娠41=周，一胎0产，loa待产 2.妊娠高血压综合征，重度

参考资料：

中医(中西医结合)病历书写范文

住 院 病 历

姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地：
.

婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..

常住地址：...

入院时间：xx年4月13日10时 病史采集时间：xx年4月13日10时

病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后

主诉：反复发热、咳嗽5天

现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋vi、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp

整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体ii0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：对称，无异常肿块。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。

甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，duroziez氏征(－)。

腹部：

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：前后二阴正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：hoffmann (－)， babinski (－)， gordon (－)， chaddock (－)， kernig (－)。

实验室检查：血分析：wbc ， gran% 。

胸片示：双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史：反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体ii°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、 辅助检查：血分析：wbc ， gran%，胸片示：双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断：咳嗽

风热型

西医诊断：急性支气管炎

实习医师：

住院医师：

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页

首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意：

1．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。

二、计划护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。

1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；
②标准化的护理计划；
③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录

护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。

病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导

出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23－2护理病历首页

姓名 冠× 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872

民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间

11

入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 通知军医时间

√

入院方式：卧位、坐位、步行

√

入院处理：洗澡、更衣、未处理。

入院介绍：
对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等

入院原因：
间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。

护理检查：
√

神志：清楚、嗜睡、恍惚

√

呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。

√

表情：正常、淡漠、痛苦面容。对光反应：存在、迟钝、消失。

√

全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自如障碍瘫。

√

皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

√

五官功能 耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史（有无）。

√ √

口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。牙龈：正常、红肿、出血。

引流物及伤口情况 无

√

心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它：

体 格 检 查

体温℃,脉 搏76/min,呼吸18/min,血压120-80mmhg,身高170cm,体重56kg.一般情况 发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,对答切题,检查合作.步入病房.

皮肤 色泽正常,弹性良好,无黄染,未见皮疹及出血点.无肝掌和蜘蛛痣.

淋巴结 颊下 颌下 颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟淋巴无肿大.

头部及器官

头颅:大小正常,无畸形,毛发浓密分布均匀.

眼:无倒睫,无脱眉,眼睑无水肿,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大,对光反应正常,眼球运动正常,视力粗测正常.

耳:两耳廓正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常.

鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕和出血.

口腔:唇不发绀,无龋齿,义齿,缺齿.牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡,出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中.

颈部:两侧对称,无颈强直,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中.

胸部 胸廓无畸形,乳房两侧对称.胸式呼吸为主,呼吸节律规整.

肺脏

视:胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称.

触:两侧呼吸动度相等,语音震颤无增强,无胸膜摩擦感.

叩:呈清音,肺下缘位于右锁骨中线第五肋间,肩胛线第九肋间;左侧肩胛线第十肋间,呼吸移动度3cm.

听:两侧呼吸音清晰,无病理性呼吸音,未闻及胸膜摩擦音.

心脏

视:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内,搏动范围直径约.

触:心尖搏动位置同上,心尖部无震颤,摩擦感,抬举性冲动.

叩:心浊音界如附表.

右(cm) 肋间 左(cm)

ⅱ 3

ⅲ 4

3 ⅳ 7

ⅴ

锁骨中线距前正中线9cm.

听:心率76/min,心律齐,第一心音无增强,各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音.

桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌.水冲脉,血管弹性正常,脉率76次/分

周围血管征:无毛细血管搏动和枪击音.

腹部

视:腹无膨隆,未见腹壁静脉曲张及蠕动波.

触:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及.无液波震颤.未触及包块.

叩:肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音.双肾区无扣痛.

听诊:肠鸣音正常,3～5/min,未闻及血管杂音.

肛门及生殖器 肛门无外痔和瘘.指检括约肌正常,未发现肿物,无狭窄和压痛.外生殖器发育正常.

脊柱及四肢 脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,下肢无可凹陷性水肿.

神经系统 皮肤划纹征(-).生理反射存在,未引出病理反射.

写这么多不容易啊.累.如有不完善,大家指出.

病历书写范例 ●住院志 患者×××，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。

患者缘于…… 1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；

2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；

3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；

4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

……曾于当地诊所诊断为“×××”，给予××等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。

自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便 即往患者 ，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。

生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。

体格检查 t p r bp 发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。

初步诊断：
××× 医师签名 2000-5-10 ●病程记录 2000-5-10，9：00 患者×××，女性，60岁，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、x线、ct提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。

●出院记录单 入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。

住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第×天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等） 出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果 ●会诊意见 敬阅病史如上，既往及现病史 查体情况……余同前 诊断：
建议：1.注意休息，防止劳累；
2.注意饮食3.口服药物4.病情变化，及时随诊。

●出院病历排列顺序 1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11.体温单 ●门诊病历要求 1.时间 2.主诉[空2格] 3.现病史[空2格] 4.既往史及个人史(简要)[空2格] 5. t p r bp(必要时)[空2格] 6.体格检查及辅助检查(扼要)[空2格] 7.初步诊断(右侧) 8.处理(左侧)[空2格] 9签名(右侧)

病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

模板,内容仅供参考

产科护理病历书写规范篇二十四

单县郭村中心卫生院

关于《对医疗机构现场监督检查情况反馈意见》的

整改报告

县卫生局卫生监督所：

针对20xx年6月28日，来我院现场监督检查中所存在的问题，院委会高度重视，于6月30日及时召开了全体职工会通报情况，对存在的问题进行了深刻剖析，对存在问题的科室和个人提出了批评，并进行了处罚，责令其限期整改，并组织全体职工学习了《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《^v^品和精神药品管理条例》等相关法律法规及规章制度，现就具体整改情况报告如下：

一、依法执业方面

1、针对康复门诊未在《医疗机构执业许可证》上登记开展诊疗活动的情况，我院及时拆除了康复门诊科室牌，并严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记内容对全院科室设置进行了规范。

2、麻醉师马领、张峰，妇产科张素梅未取得相应资质单独开展诊疗活动。一是对人员进行了及时调整；
二是对其《执业医师证》执业范围进行了变更；
三是组织医疗人员认真学习了《执业医师法》；

四、经核实妇产科张素梅医师执业证注册的就是妇产科专业，与其实际执业范围和开展诊疗活动相符。

二、病历、处方管理方面

针对病历、处方项目填写不齐全、不完整；
手术知情同意书填写项目不齐全，谈话医师未签字；
药品名称书写不规范，个别处方开具药品超过五种以上，未注明用法、用量等问题。我院及时组织全体医护人员，按照《病历书写规范》、《处方管理办法》、《执业医师法》等 1

产科护理病历书写规范篇二十五

20xx年匆匆而过，盘点收获总结教训，该留下踏实的脚步，沉淀积累，触动启发，良好的开端在成功之后，新的一年将至，为即将过去的xx年画了一个圆满的句号，总结一下汇报给护理部。

科内护士都能遵守院里制定的各项制度，服从领导工作上的调遣，彼此之间团结友爱，互相帮助，经常学习，不断提高自身素质修养，提高自身的护士形象。

严格执行规章制度，提高护理质量，踏实的从护理基础做起，确保安全医疗的根本保证，我科室人员少，又不固定，常有新护士过来充实工作，就安排护理老师一对一的进行理论技术学习指导，使她们尽快适应本职工作。在科室树立一种传帮带教的良好氛围，以老带新的方法巩固基础知识，训练基本功，丰富她们所学到的知识，运用到临床护理。

本年度制定的业务学习计划已基本完成，通过培训业务知识都有明显提高，科内学习利用交班后的时间，进行基础护理常规学习，护理文件书写学习，健康教育指导知识，及技术的强化训练。不断提高专科知识水平，更好服务于病人。

明确分工，防范工作漏洞，减少护理差错发生，坚持术后一级护理查房制度，重患床头交接制度，将工作细化责任到人，专人管理，如责任护士、治疗护士、助产护士、门诊护士各尽其责，杜绝了等靠病人喊护士的情况，提高了护理质量，门诊产科有专人负责消毒隔离人、并有记录，一年上环取环、人工流产、药物流产及各项妇检，无一例感染发生。急救药品定期检查，配合医生圆满完成工作任务。住院处分娩工作也有专人负责，包括急救药品，定期检查有无失效期，室内每日紫外线消毒照射两次，一年自然分娩89例无产后感染。病房护士分责任护士、治疗护士、巡回护士各尽其责，杜绝了病人喊护士拔针换药情况，住院病人及时得到接待，科内护士虽然人员少，但是明确了岗位责任，工作井然有序，忙而不乱，形成人人有事管，事事有人负责。大家共同参与科室管理，发现科室情况都能及时反馈，比如：马桶堵塞，下水漏水，窗户门锁出现问题，及时上报，同时得到后勤人员及时维修，为病人营造舒适的环境。

通过护理部及科内组织的例会学习，科内护士在工作中严格要求自己的工作作风，严格执行无菌技术操作，执行三查七对，上输液卡，并注明输液时间、家属签字，全年无一例术后输液反应，无差错事故发生，全年累计，静点3528次，肌注1152次，导尿323次，备皮327次，监护634小时，理疗1368次，会阴护理1378次，为新生儿接种疫苗724次，输血1600ml，在工作量大人员少的情况下没有叫苦叫累。当自然分娩与剖宫产术前术后发生冲突时护士跑里跑外没有怨言，在急情况下又充当助产士配合助产士帮助产妇顺利分娩，同时没有影响手术进行，有时在急诊急产情况下，科内护士能随叫随到参

加抢救工作，有时护士为病人送化验单，陪同做b超心电，减轻病人痛苦为抢救治疗赢取时间，我们科室护士就是这样默默工作，默默奉献，她们爱病人似家人。孔德磊为困难产妇端来鸡汤送来奶粉，郭永男为科室护理管理出谋划策，吴晓春王运梅在工作上尽职尽责，她们爱岗敬业的精神得到家属的认可。

认真执行消毒隔离制度，配液室每日两次紫外线照射，处置室每日一次紫外线照射，病房产妇出院后消毒一小时，台面、物体表面定时擦拭，并有记录，医疗垃圾分类包装，减少院内交叉感染。

一年的付出算不上完美总有获得与失去同在，工作上还不够仔细，护理理念还有待增强，服务态度还有待提高，不满足现状才是进步的开始，在又一个年度展开之际，只有努力起航进入又一个奋斗轮回。

产科护理病历书写规范篇二十六

一年来，在领导班子和院长的正确领导下，在医院各科室的支持下，在全科室人员和村妇保医生的合作下。我妇产科认真贯彻落实《妇婴保健法》深入开展母婴保健各项工作，为提高我镇出生人口素质，降低孕产妇、围产儿死亡率，减少出生缺陷及残疾做出了应有的贡献。这一年中我科医务人员齐心协力，在工作上积极主动，不断解放思想、更新观念、树立高度的事业心何责心。围绕科室工作性质，围绕医院中心工作，求真务实、踏实苦干，较好地完成了本科室的各项工作任务，取得了一些成绩，现将工作情况总结如下：

一、努力学习，提高科室整体素质，提高科室业务水平。

学习有关妇幼卫生知识，写下了大量与业务水平有关的知识，丰富理论知识，用理论技术指导业务工作，能熟练掌握妇产科的常见病、多发病及疑难病症的诊疗技术，诊治妇产科各种常见病、多发病，工作中严格执行各项工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟的处理每一位病人。独立完成五六拾例剖宫产及其他妇产科手术，使产妇及病人都能健康出院。从无差错事故的发生。

二、培训村妇保医生、提升整体业务水平。

针对村妇保医生知识参差不齐的现状，给他们讲解产妇、孕妇的保健知识，产后访视、母乳喂养知识等内容。使得他们业务素质得到了相应的提高。并要求月报表分村管理，按时准确上报。

三、医患沟通到位。

科室人员相互理解、团结一致。对住院分娩的孕妇，观察产程严密，耐心做好医患沟通，让孕妇及家属了解产程过程及可能发生的情况，让其心理有数，并有一个心理准备及理解过程。对一异常情况处理及时，手术病人严格把握手术指针，对危重病人进行尽快治疗并及时会诊，手术严格无菌操作，无一例产褥感染，今年住院分娩人次达200人次左右，剖宫产手术60人次左右。住院分娩率达95%以上。

四、科室消毒责任明确、正规、及时记录。

五、加强孕产妇手流管理，对孕产妇实行分村管理、分工明确。

要求围产期保健卡填写及时，并能及时输入微机，有效地进行信息化管理，督促产妇定期产检，，且产后42天母婴能及时到院体检。提高高危孕产妇的筛查及管理，对高危孕产妇实行专案管理，提高高危孕产妇筛查能力和危重病例应急处理、转诊能力。通过各级产科医务人员及妇幼人员的能力协作，对高危孕产妇进行跟踪管理及信息化管理。

六、对孕产期妇女进行知识宣传教育。

利用各科渠道宣传卫生保健知识。免费为孕产妇体检，并对孕产妇进行专项补助积极给予准备其应有的资料，并积极为产妇及新生儿检查、新生儿疾病筛查达90%以上。

七、对全镇育龄妇女进行普查、普治工作。

八、合理安班排班制度及首诊负责制度，杜绝了医疗事故的发生。

总之：在这一年中无论在技术上或任务水平上都有很大的提高，但根据我院情况、科室人员暂时紧缺、暂停接生产程观察。

产科护理病历书写规范篇二十七

单县郭村中心卫生院

关于《对医疗机构现场监督检查情况反馈意见》的

整改报告

县卫生局卫生监督所：

针对20xx年6月28日，来我院现场监督检查中所存在的问题，院委会高度重视，于6月30日及时召开了全体职工会通报情况，对存在的问题进行了深刻剖析，对存在问题的科室和个人提出了批评，并进行了处罚，责令其限期整改，并组织全体职工学习了《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《xxx品和精神药品管理条例》等相关法律法规及规章制度，现就具体整改情况报告如下：

一、依法执业方面

1、针对康复门诊未在《医疗机构执业许可证》上登记开展诊疗活动的情况，我院及时拆除了康复门诊科室牌，并严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记内容对全院科室设置进行了规范。

2、麻醉师马领、张峰，妇产科张素梅未取得相应资质单独开展诊疗活动。一是对人员进行了及时调整；
二是对其《执业医师证》执业范围进行了变更；
三是组织医疗人员认真学习了《执业医师法》；

四、经核实妇产科张素梅医师执业证注册的就是妇产科专业，与其实际执业范围和开展诊疗活动相符。

二、病历、处方管理方面

针对病历、处方项目填写不齐全、不完整；
手术知情同意书填写项目不齐全，谈话医师未签字；
药品名称书写不规范，个别处方开具药品超过五种以上，未注明用法、用量等问题。我院及时组织全体医护人员，按照《病历书写规范》、《处方管理办法》、《执业医师法》等 1

产科护理病历书写规范篇二十八

你们好!我叫__，现任__医科大学附属__医院妇产科护士长，时光飞逝，转眼又到了一年的年底，20__年，在院领导班子的正确领导下，在科室主任以及科室全体医护人员的共同努力下，我做到严以律己、率先垂范，以院为家，奋力进取，顽强拼搏，妇产科圆满完成了今年年度目标任务。回望这一年来我在护士长的岗位上所做的工作，心中有很多感慨;现将20__年以来各项工作总结如下：

一、严格管理，有效协调

一年来，在护理部和科主任的领导下，从各方面严格要求自己，在科室工作尤其是护理工作中坚持以科室为家，每天早来10分钟，晚走10分钟，认真落实医院和科室的各项工作制度，严格按照操作规范，合理安排护士和护工的排班，培养护理人员的全面素质，使她们都能很好地完成自己的本职工作，积极组织科室护理人员学习基础护理技能，针对儿科患儿特点，身先士卒，大胆管理，研究、摸索出了一套行之有效的护理工作方法，保证了科室工作稳步进行。积极配合主任做好医护协调工作，引导大家做好医护沟通;及时发现并解决一些摩擦和矛盾，增强了科室凝聚力，使中医科成为一个温暖的大家庭;让医生护士在身心愉悦的状态下工作，也为病人营造了温馨、和谐的病区住院环境。

二、狠抓护理业务培训

作为一个妇产科病房，我们科面对的都是每个家庭的掌上明珠、小宝贝，他们生了病，家里人着急、上火，再加上静脉穿刺给患儿带来的痛苦，家长很难接受，容易产生护患矛盾，儿科的护理工作就面临护理操作难度大、患儿家长沟通困难、医疗护理容易引起纠纷等因素而成为医院工作中困难较大的专业，护理工作压力之大，责任之重不言而喻。针对这一现象，我果断决定：从我做起，全员培训。采取业务学习和个案护理查房相结合的方式，发动科主任和医生参与，对包括呼吸、循环、消化、神经系统的常见儿科疾病知识进行培训，对儿科护理学基础知识和常用护理操作技术进行培训，甚至对一些急诊的抢救护理知识技术，也进行了培训。一年的系统培训下来，考核结果表明，护士对上述各系统常见疾病都有了全面的认识和了解，这不仅提高了她们的业务技术水平，也极大的增强了护士对自身、对科室发展的信心。此后，我又采取日常强化的方式，不断结合病房现有病例强化培训过的知识，终于打造出了一支技术过硬的儿科护理队伍。

三、尝试文化管理，力求做出特色

多年的护士长经历，使我深切的体会到：对于一个团队而言，规范其行为固然重要，但更重要的是要改变其思想，升华其内心世界，要让护士长管理这个外因，通过护。在院各项检查工作中，我们取得了较好的成绩。

产科护理病历书写规范篇二十九

日月交替，岁月如歌，我们在工作中走过了20-年，这一年在护理部的领导和大力支持下，紧紧围绕“以病人为中心，以质量为核心”的工作原则，结合科室工作实际，进一步完善了科室工作流程，细化管理，认真落实各项工作制度，逐步提高护理质量，现总结如下：

一、加强病区管理，夯实基础护理。为患者创造良好的就医环境

今年，我科加强了病区的管理，注重晨晚间护理，使床单平整无皱折，并确保床单、被褥无血迹、污渍，随脏随换，制定每周一大换床单制度，确保每位患者床单元平整、清洁、舒适;做到“三短”、“六洁”;并坚持为产妇清洗外阴，直至出院，保证患者的清洁无污染。

二、今年随着优质护理服务在我院的深入开展，结合我科实际情况，从以下几个方面制定优质护理措施：

(一)转变服务理念，在科室里刘主任经常强调，我们的护理工作就是服务工作，我们要更新观念，做好服务工作，在服务中不仅要做到文明用语、还要语言温暖，表情亲切。因此，在实际工作中，我们不仅对妇科病人以“阿姨”、“婆婆”称呼，对产科病人更是用“乖乖”来作为对她的尊称。

(二)改变组织结构。今年4月开始在科内实行责任制护理， 将病区分为a1、a2两个责任区，分别设两名责任护士，

责任护士负责对所分管病人的病情观察，落实治疗性护理和健康教育、心理护理、生活护理，做到全程全方位护理，保证责任护士管床到位，责任到人，大大改变了以前功能制护理的局限性。本年度担任责任护士的是：洪瑛、李丽，她们尽心尽力在自己的岗位上为所管病人提供优质的服务，并参与一些管理工作，提高了自己的综合素质，同时也得到了一些病人家属的好评!

(三)改变排班模式，在护理排班上为了适应中午手术交接多，减轻中午护理工作压力，由原来的一名护士上8am到4pm的模式，改成让两名责任护士上8am到4pm的模式，减少中间交接，既让护理人员接受，又保证了护理安全。

三、加强护士的继续教育，培养专科护理人才

在本年度初我们就制定了本专业的人才培训计划，有科内学习和外出学习参加培训班等形式，均已完成培训计划。

科内学习是利用每天晨会时间进行基础护理、护理常规、健康教育等护理知识和技术的强化训练，从而不断提高科内护士的专科知识水平。今年外出培训产科专科护士一名，已能单独上岗。

另外，对新入科护士有一对一的护理老师带教，尽快适应本职工作，对工作一年以上的护士积极鼓励其继续学习，并让她们以各种形式自学，提高学历，今年有两名护士取得专科学历，护士长取得主管护士职称。

四、严格核心制度的落实，减少护理差错的发生。重点表现在：

(—)严格床头交接班，坚持每日由夜班对全部住院患者的诊断、治疗、手术等情况进行梳理、登记，使晨间交班更详细、严谨，并随时检查基础护理情况，及时指出存问题及时改正，确保患者安全。

(二)完善护理查对制度，针对我科医生停医嘱不定时的情况，特制定了双人双班查对制度，即每天下午白班和总务查对医嘱后，夜间上夜和助产士再次查对医嘱，避免了漏执行和重复执行的现象。

五、我们科室年青护士较多，为了让她们有变得更加自信，在科室里倡导好学、上进的思想观念，积极参加医院组织的各项活动：
如5、12操作比赛及知识竞赛， 我科汪奇美、张辉、冉小梅等，均积极参加了这些活动， 并在知识竞赛活动中取得了三等奖的好成绩，这些活动的参加， 既让他们在活动中得到快乐， 也让他们在活动中成长!与此同时， 我科护士唐静被评为”优秀护士”!

六、规范护理文书书写，减轻护士书写压力

我科根据专科特点采取表格化护理文书，大大减少了护士用于记录的时间。让护士有更多时间为患者提供直接护理服务。

七、创新服务形式，让患者切实的感受到我们的关心与关怀

为了增强我科优质护理服务的内涵，特制定了一些新的服务措施， 让病人真正感受到我们的医护服务，品味出我们的优质所在。如：

(一)为刚做完人流手术的患者送上一杯热奶粉;

(二)为刚分娩的产妇送上一杯红糖水;

(三)设计并缝制了产妇病员裙;

(四)产科服务上也借鉴责任制护理的模式，运用一对一陪产式助产工作方式，让孕妇得到了整体服务。并建立孕产妇qq群，每天派专人值守，及时回答孕产妇提出的问题。

(五)特向医院申请电磁炉一个，为分娩产妇提供方便。

(六)在新生儿的护理上，不仅严格执行母婴同室，完成每天的洗浴，而且在院期间由助产士亲自对新生儿进行喂奶、更换尿片。

(七)加强出院随访，及时了解出院后患者、产妇及新生儿遇到的护理问题，进行电话咨询，对特殊问题，请其及时来院检查，今年共电话随访221人，受到了患者及家属的广泛好评。

八、加强产房的管理，积极控制医院感染

严格按照医院重点部门管理标准，规范各种急救流程及各种急危重症的应急预案，在抢救车里添加产科各种急危重症的专科用药，落实各项消毒隔离制度，加强各种感染监测，完善了产房工作质量检查标准。定期召开助产士会议，反馈工作中出现的问题，认真总结分析，制定下一步整改措施，并进行质量缺陷跟踪检查，提高了助产士的质量意识和管理意识，并顺得通过了产科护理质量检查。产科各项工作指标完成如下：

全年年共接生221人 开展早接触早吸吮100% 、实行母婴同室100% 围产儿死亡率0% 工作人员母乳喂养技巧合格率100%

活产新生儿死亡率0 产后母乳喂养宣教率100%

九、建立和完善绩效考核与激励机制，充分调动护士的积极性，体现优劳优得、多劳多得。

过去的一年，我们虽然做了一些工作也取得了一定的成绩，但仍然存在很多的不足：优质护理服务的内容还需深化，服务形式还需创新;年轻护士的基础理论知识和专科护理知识还需学习，服务的积极性和主动性有待进一步增强;护理科研、论文撰写工作也很薄弱，因此，在新的一年里，我们将总结经验，大胆创新，为医院的持续发展而不懈努力。

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